甲醇与乙二醇中毒介绍

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1、甲醇与乙二醇中毒AuthorsMarco L A Sivilotti, MD, MSc, FRCPC, FACEP, FACMTJames F Winchester, MDSection EditorsStephen J Traub, MDMichele M Burns, MD, MPHDeputy EditorJonathan Grayzel, MD, FAAEM翻译王威，副主任医师Contributor disclosures我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。文献评审有效期至： 2016-07.| 专题最后更新日期：2015-09-21.There is a newe

2、r version of this topic available inEnglish .该主题有一个新的英文版本。引言 一 美国每年都会发生几十起甲醇和乙二醇引起的致命性中毒事件，即使这两种醇的摄入量较少也可引起显著毒性。迅速诊断和及早期治疗至关重要，包括使用醇脱氢酶（alcoholdehydrogenase, ADH）进行抑制。表中总结了有助于紧急处理的事项（表1 ）。汽车防冻剂和除冰剂、挡风玻璃清洗液、溶剂、清洁剂、燃料以及其他工业品中通常含有高浓度甲醇和乙二醇。大多数严重中毒都由经口摄入引起，吸入及皮肤暴露极少引起中毒。患者可能因为寻求乙醇替代品、自残或意外（有时是因为盛装毒物的并非原

3、容器）而摄入有毒的醇。非法蒸播（“非法酿酒”）或偷偷用甲醇替换乙醇可引起多人甲醇中毒。为了进行适当的处理，医生必须了解这些醇类代谢活化为有毒酸性产物的方式、现有实验室检查的局限性以及解毒剂治疗 （联合或不联合血液透析）的适应证。甲醇和乙二醇中毒的诊断及处理总结在此。异丙醇中毒问题以及成人和儿童中毒的一般诊疗方法将单独讨论。 （参见“异丙醇中毒 和成人药物中毒的一般处理方法和Approach to the childwith occult toxic exposure ）药理学及细胞毒理学一作为“母体醇”的甲醇和乙二醇相对无毒，主要引起中枢神经系统（central nervous system,

4、 CNS）镇静。然而，这些母体醇在被氧化后会产生强烈毒性（主要通过ADH和醛脱氢酶的作用氧化 ）（图1和图2 ） o大量摄入后，甲醇代谢产物甲酸盐和乙二醇代谢产物乙醇酸盐、乙醛酸盐和草酸盐在体内蓄积。血浆水平超过 20mg/dL时（约等于甲醇 6mmol /L或乙二醇3mmol/L）,这些代谢产物可引起特定 的终末器官损伤5:甲酸盐会引起视网膜损伤（视盘充血、水肿以及最终的永久性失明）以及基底节的缺血性或出血T损伤0。据推测，这些变化是线粒体功能受损的结果。醇乙二醇代谢产物主要损伤肾脏，导致可逆的少尿或无尿性急性肾损伤（急性肾衰竭），这又进一步减慢了乙二醇的清除 7。肾衰竭主要由乙醇酸盐导致的

5、肾小管损伤引起，不过草8,9 o乙二醇过量时的低钙血症归因酸盐晶体沉淀所致肾小管阻塞可能也推动了这个过程 于草酸钙的形成。摄入任何一种母体醇都会引起显著的阴离子间隙（anion gap, AG） 增高型代谢性酸中毒，这与毒性酸性代谢产物的蓄积直接相关【24。酸血症会增加毒性代谢产物穿透细胞的能力，从而进一步抑制CNS功能并迅速导致缺氧和酸血症的恶性循环10 o动力学 一 与其他结构简单的醇一样， 甲醇和乙二醇在经口摄入后会迅速地被完全吸收。血清醇浓度在1-2小时内达峰。利用ADHB醛脱氢酶的两步代谢会生成毒性产物。若不治疗，则甲醇的消除遵循零级动力学，过量摄入后的清除率估计为每小时8.5mg/

6、dL（2.7mmol/L） 11,若不治疗，则乙二醇的消除似乎遵循一级动力学，血清半衰期估计为3-9小时7,12。肝脏氧化受ADH拮抗剂（如乙醇或甲口比嘎）抑制时（“阻断”），清除情况会发生变化（参见下文抑 制醇脱氢酶）:甲醇的消除改由肺和肾进行13,14 、变为一级动力学且显著减慢（半衰期变为48-54小时）o乙二醇在ADH受抑后的消除几乎完全依靠肾脏，肾功能正常时的半衰期可短至14小时7,15 。甲醇毒性代谢产物甲酸盐的消除部分依赖于四氢叶酸，给予叶酸可能会加快消除8 o维生素B6和维生素B1参与乙二醇代谢产物乙醇酸盐的次要消除途径，但尚不清楚补充维生素B6和B1能否加快这些次要途径中的代

7、谢 16。（参见下文辅因子治疗）过量的临床表现病史一医生应尽一切努力确定毒物来源和暴露性质。最好通过获取原有容器并查询产品数据库，以及询问患者、其亲属和入院前工作人员来完成这项工作。汽车防冻剂和除冰剂、挡风玻璃清洗液、溶剂、清洁剂、燃料以及其他工业品中通常含有高浓度甲醇和乙二醇。绝大多数严重中毒都在经口摄入后发生。“防冻剂”中的醇可能不同于最初的猜测（如丙二醇，而非乙二醇）o此类信息会显著改变治疗策略，说明获取准确的信息十分重要。若不进行治疗，则摄入约1g/kg的甲醇或乙二醇（即母体醇）即可视为致命剂量，已有仅摄入1茶匙甲醇即产生严重毒性的报道。吸入和皮肤接触极少引起中毒。产品标签很少提供有毒

8、醇的浓度。据估计，体积比为50%勺溶液含有0.4g/mL的甲醇或0.6g/mL的乙二醇。需明确发生摄入的时间以及是否也摄入了乙醇，这两点十分重要。如上所述，乙醇竞争性抑制剂ADH因此会减少母体化合物向毒性代谢产物的转化。可能只有通过更深入的调查（如咨询患者的朋友和家人）才能明确摄入醇类的原因（意外、自杀或 他杀）。其他潜在受害者的识别可能依赖于对摄入情况的了解（例如，偷偷地以有毒醇替代乙醇 ）。（参见下文青少年 ）患者诉视物模糊、中心暗点以及失明提示甲醇中毒。腰痛、血尿及少尿提示乙二醇中毒。体格检查一应进行简要的初始筛查（包括生命征、精神状态及6t孔检查）来确定稳定患者所需 的紧急措施。中毒患

9、者基本评估的讨论参见其他专题。（参见“成人药物中毒的一般处理方法”和 Approach to the child with occult toxic exposure）摄入大量甲醇或乙二醇的患者可能出现轻度CNS症状，如醉酒和镇静，类似于酒精中毒。同时摄入乙醇可能会加重这些症状。昏迷、抽搐、呼吸增强（Kussmaul-Kien 呼吸）及低血压都表明大部分母体醇已代谢为毒性副产物。传入性瞳孔反应障碍为甲醇中毒晚期的不良预兆。对甲醇中毒患者进行眼科检查也可能发现瞳孔散大、视盘充血以及视网膜水肿所致视网膜发光（retinal sheen） 。需要强调的是，同时摄入乙醇时，甲醇或乙二醇的毒性会延迟发作

10、。对所有患者都要考虑到同时摄入乙醇和有毒醇的可能，尤其是酗酒患者，其可能会摄入任何形式的醇类。乙二醇代谢可导致脑神经麻痹及手足搐搦（目前认为是由草酸盐诱发的低钙血症引起）。也可能发生少尿和血尿。脑疝和多系统器官衰竭是重度中毒患者的常见临终事件。鉴别诊断一在等待确切的母体醇浓度结果时，医生应根据已有的临床信息进行鉴别诊断。除甲醇和乙二醇中毒外能引起显著阴离子间隙增高型代谢性酸中毒血清碳酸氢盐水平低于8mEq/L（8mmol/L）的疾病极少，且大多数此类疾病都有明显的特征并伴血清乳酸水平高（例如，癫痫持续状态、重度休克、肠缺血）或糖尿病酮症酸中毒（表2）。虽然一些乙二醇中毒患者会出现乳酸水平升高，

11、但其乳酸升高幅度不足以解释其酸中毒的程度17。（参见“高阴离子间隙型代谢性酸中毒患者的 AAG/ A HCO3比值 和 Definition, classification, etiology, andpathophysiology of shock in adults）酒精性酮症酸中毒、脓毒症、酒精戒断性癫痫发作、糖尿病酮症酸中毒或水杨酸盐中毒可能也会 在酗酒患者中引起程度较轻的代谢性酸中毒11。（参见“禁食酮症和酒精性酮症酸中毒”和“Definition, classification, etiology, and pathophysiology of shock in adults 和成

12、 人糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态的临床特点和诊断”和 “成人水杨酸盐（阿司匹林）中 W 坦 ）甲醇或乙二醇中毒患者可能出现血浆渗透间隙升高，但酒精性或糖尿病酮症酸中毒、摄入异丙醇、摄入大量乙醇以及其他严重疾病（例如，脓毒症、肠缺血、休克）也会导致这种情况（jO）o （参见下文血浆渗透间隙 和“血清渗透压间隙” 和“异丙醇中毒”）摄入发酵饮品（如葡萄酒）的酗酒患者中可能会检测到微量甲醇。实验室评估 基础检测一所有中毒患者都应进行的常规实验室检查包括:指指尖血糖，用以排除精神状态改变的原因是低血糖对乙酰氨基酚 和水杨酸盐水平,用以排除这些常会被同时摄入的物质心电图（electrocardio

13、gram, ECG） ,用以排除会影响 QRS或QTc间期的药物导致的传导系统中毒，需注意的是乙二醇可通过对血清钙的作用延长QTc间期育龄女性需进行妊娠试验毒性醇暴露患者的其他检测一所有疑似存在毒性醇暴露的患者都应进行额外的实验室评估,包括：测定基本电解质及AG血清钙水平和肌酊血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）动脉或静脉血气分析乙醇的血清浓度血清渗透压甲醇、乙二醇和异丙醇的血清浓度实验室检查的缺陷甲醇和乙二醇的测定 一甲醇和乙二醇的血清浓度通常采用气相色谱测定，但这种方法尚不 普及且通常必须在参考实验室中实施518 o此类“外送”实验室检测极少能及时给出结果来协助制定

14、临床决策。一些实验室报告的“溶剂筛查”并不包括乙二醇，这可能会使医生误以为患者没有中毒。因此， 医生应在实施“溶剂筛查”时明确检测里具体包括哪些溶剂。很多实验室仍然使用酶法测定乙二醇，但此类测定可能会得出假阳性结果（如严重的对乙酰氨基数毒性所致，或丙二醇、2, 3- 丁二醇或乙醇酸盐干扰所致 ）51色。我们不推荐根据这些测试来 评估可能存在乙二醇中毒的患者。乳酸 一 乙二醇中毒患者可出现血清乳酸浓度升高但。在部分患者中，这种升高（通常轻微）的原因确为乳酸水上升。而其他患者的乳酸可能大幅度升高，其原因或许是某些不能区分乳酸与乙醇酸盐（乙二醇的代谢产物，结构类似乳酸）的实验室仪器得出了错误结果17

15、,20-23 o乳酸浓度测定已广为普及，因此严重酸中毒患者最先得到的检测结果可能是乳酸浓度显著升高，但一般认为其提示其他诊断（如，组织缺氧、二甲双虫 中毒）。然而不能排除乙二醇可能是乳酸升高性酸中毒的原因，这一点十分重要。尿液检测一患者疑似存在乙二醇中毒时常对尿液进行草酸盐晶体检查及荧光检查，但应注意不要过度解释阴性和阳性结果。摄入乙二醇后，尿中形成草酸盐晶体是没有特异性 的晚期表现814J。检查中可能发现两种类型的草酸钙晶体：针状一水合物晶体，其可能会被误认成马尿酸盐晶体；以及信封状的二水合物晶体（图片1A-B ）。尿液荧光法是一种效果欠佳的诊断性检测，其使用紫外线在尿液中检测大多数防冻剂都有添加的荧光素。尿液荧光法缺乏敏感性，因为并非所有乙二醇产品都含有荧光素，且荧光素（如果存在）摄入后仅在尿液中短暂停留。尿液荧光法也缺乏特异性，因为正常尿液可发出荧光，且与乙二醇中毒无关的其他物质也能发出荧光16,24,25 o血浆渗透间隙一 冰点渗透压测定法广泛用于测定血浆渗透压及估算所谓的渗透间隙。虽然检测结果必须谨慎解读（如