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1、2010年全国皮肤外科及美容技术学习班白癜风的外科治疗方 方中国医学科学院皮肤病医院皮肤外科主任主任医师、硕士生导师白癜风（Vitilligo）是一种常见多发的色素性皮肤病,表现为局部或泛发性的色素脱失。本病虽然不影响患者正常生理活动，但影响美容，易诊难治，给患者造成心理上的负担和精神的痛苦仍然是巨大的。 本病确切的发病原因还不十分清楚一、临床分型、分类临床分型：根据全国色素病学组1994年制订的白癜风临床分型及疗效标准（草案）结合2003年修订稿，一般分为二型、二类、二期。二型：指寻常型和节段型。二类：指完全性和不完全性白斑。二期：指进展期和稳定期。二、诊断与鉴别诊断本病以乳白色色素脱失斑为
2、主，无自觉症状，后天发生，一般诊断不难，应与白色糠疹、花斑癣、贫血痣等鉴别。三、治疗目前，常用的治疗方法是：非手术治疗、手术治疗、中医药治疗及辅助治疗。应根据不同临床分型及病人具体情况应用不同的治疗方法，应尽可能采用综合疗法。非手术的药物治疗的治愈率一般不超过50%，结合外科手术的干预治疗其治愈率可达90%，在白癜风的治疗方面具有非常大的临床价值。 外科手术治疗1. 外科手术切除 适用于面积较小、特别是毛发区域、经正规用药无效而病情又稳定没有发展倾向的患者，可以采用美容外科的方法直接切除缝合或应用局部皮瓣转移的方法，同时术后口服小剂量强的松12个月，每日15mg，早晨8点1次口服，以防止同形反
3、应的出现。2. 单纯皮肤磨削术 适用于面积小的白斑，一般应小于12cm的稳定期皮损。借助表皮创伤愈合修复，黑色素细胞增殖移行，以修复黑素脱失的皮肤。3. 自体皮肤移植治疗白癜风：早在50年代初，就有人试用皮肤移植方法治疗白癜风，现发展到黑素细胞的培养和移植，取得了重大进展。皮肤移植的方法有：（1）全厚植皮：外观差、色差大、瘢痕明显；（2）中厚植皮：较全厚植皮略有改观；（3）表皮植皮：外观美、色差小，瘢痕不明显。前两种方法由于存在着较多缺陷，目前临床上已不被采用，广泛应用的是表皮移植。4. 自体表皮移植治疗白癜风（1）自体表皮的获取1）供皮区的选择：隐蔽部位，局部较平整，与受区色差较小处，一般多
4、采用腹壁、臀部、大腿内（外）侧。取皮的方法：a. 辊轴式取皮刀取皮b. 鼓式取皮刀取皮c. 电动取皮刀取皮d. 取皮刀徒手取皮e. 负压吸疱取皮以上方法多在外科、烧伤整形科应用，操作复杂不易掌握。5. 目前表皮移植治疗白癜风较为常用的方法（1）负压吸疱法治疗白癜风： 1）负压吸疱获取表皮即应用白癜风治疗仪，它配有不同形状的吸盘，适用于身体的不同部位。该方法操作简便，技术要求低，较适合皮肤科医师完成。所取疱顶表皮每个约1cm,最大一次根据机器面积不等一般小于100cm,起疱时间30min50min,操作时应辨清所取表皮正反面，并将所取表皮置凡士林纱布上待用。2）受区（白斑区）处理可以采用吸疱的方
5、法去除白斑区表皮，并剪下弃之，将正常表皮移植其上。也可采用皮肤磨削的方法去除白斑，再将表皮移植其上。术后创面凡士林油纱包扎710天愈合，至油纱自行脱落后，继续给以药物口服及外用12个月，同时口服强的松，每日1015mg一次，防止同形反应出现。此法有效率达90%以上，前种受区处理方法治疗后色素范围扩大现象不明显，而后一种方法，黑色素生成的皮肤往往超过移植的范围。该法的缺点：一次性治疗面积受限，面积较大的常需多次治疗。术后可能出现斑点状色素不均现象（2）辊轴式取皮、鼓式取皮、电动取皮治疗白癜风 此法的机理也是表皮移植治疗白癜风的一种，只是取皮的方法不同。其优点：适合大或特大面积皮损的治疗，不受移植
6、面积的限制，一次性治疗可达几百平方厘米。缺点：医师技术操作要求高，大面积整张表皮移植后早期会出现挛缩，表现为局部不平整，表皮偏厚者更加明显，多数随时间推移可自行恢复，严重者，6个月后通过磨削可以完全消失。6. 表皮移植的适应证 外科疗法主要适用于静止期或节段型白癜风，皮损数目不多，注重美容者。疤痕体质及同形反应者禁忌。外科疗法治疗静止期节段型白癜风患者疗效最好，预期治愈率达到95，其次是局限型。7. 其它方法（1）自体单株毛发移植适用于局限型及节段型，特别适用于眉毛、睫毛小面积白癜风。操作时首先在枕部头皮做椭圆形长切口，将供体头皮以单个毛囊为单位进行分离，毛发移植器将单个完整毛囊植入受体皮肤处
7、，由于供体毛囊来源有限，因此不适用于大面积白癜风治疗。（2）表皮细胞悬液移植在患者臀部或其它部位浅层削取表皮经胰蛋白酶消化后制成表皮细胞悬液，再将表皮细胞悬液接种到发疱后的水疱中，或者是在此之前，将白斑处皮肤磨削，然后再铺上表皮悬液，最后包扎好。（3）培养的黑素细胞移植浅层取皮经胰蛋白酶消化后制成细胞悬液，然后接种到培养瓶进行黑素细胞培养，23周后，再将体外增殖黑素细胞悬液移植到磨削面。本法有实验室操作，要求条件高，时间长，费用昂贵。临床上难以普及，且培养过程中还存在一些问题，有待进一步研究。（4）培养的表皮片移植取一小片患者自身健康皮肤，用胰酶消化，分离出表皮并获得表皮细胞悬液后，借助载体膜
8、将其置于培养基中，培养液每周更换两次，21天后获得带有黑素细胞的表皮片，将其平整的置于事先准备好的皮损裸露面包扎即可。（5）自体微移植在正常皮肤和皮损部均用钻孔取皮，将皮损处皮片去除，将正常皮肤皮片移植于皮损钻孔处。本法成功率也很高，与起疱法相比，简单且易操作，无需特殊设备。但有形成瘢痕的缺点，瘢痕呈“鹅卵石样”外观改变。（6）同种异体表皮移植 存在排异问题，处在研究阶段。（7）纹饰术 也可采用人工色素植入文身的方法进行治疗，此属被动治疗，在白癜风治疗中，将带有色素的非致敏源性氧化铁通过物理性方法植入白斑处，可以对白斑起到长期性的遮盖作用。（8）脱色疗法 当皮损面积大于50，上述所有疗法无效，
9、或颜面部大面积白癜风残留小面积正常肤色皮肤，病人放弃了其他治疗时候，可以考虑选择脱色疗法20%氢醌单苄醚软膏每天2次逐步脱色。脱色素治疗后，仍然需要34月一次定期脱色治疗。常见不良反应是局部接触性皮炎。也可用 4-对甲氧酚、Q开关红宝石激光脱色。无论何种外科治疗，均需要药物的辅助及维持。皮肤外科的概念、范畴及相关理念李航北京大学第一医院皮肤科副教授、副主任医师、硕士生导师、医学博士皮肤外科学是指采用有创手段进行诊治的皮肤病学分支学科，它又是一门交叉学科，融合了皮肤病学理论和许多外科、成形美容技术。皮肤外科的技术范畴有广义和狭义两种。从广义上讲它涵盖了手术、激光、物理治疗（冷冻、电解等）、毛发移
10、植、吸脂与脂肪移植、肉毒杆菌毒素注射、填充注射等多种治疗手段和技术。狭义上说皮肤外科学则专指手术皮肤外科学。皮肤外科学发展之初目的是完整、彻底切除皮肤良性肿物和各种皮肤癌，并进行精良修复成形，但是随着技术的发展和社会需求的变化，现在越来越多地开展以美容为目的的治疗。皮肤外科作为皮肤病学的分支学科，顾名思义其施治目标是皮肤疾患或缺陷。为达到完美施治效果，操作范围可包括表皮、真皮和皮下组织等多个层次的组织。总之，皮肤外科既可以以治疗为目的，也可以满足美容需要。一、皮肤外科与皮肤病学的关系皮肤外科不是新兴学科，它是皮肤病学的固有亚分支。从历史角度看：医学起源阶段，古人就尝试采用有创的方法治疗简单的皮
11、肤病变，皮肤外科可谓历史源远流长；19 世纪后期，当皮肤病学作为独立学科确立时，多数皮肤科医师都是外科出身，他们及其后人始终都在运用外科技术诊治皮肤疾患，所以说现代西医皮肤病学从来都是包含外科诊治技术的。从现实角度看：皮肤外科已经成为现代皮肤病学不可或缺的重要治疗手段。以美国为例，目前从事皮肤外科的医师有3000 余人，在皮肤科医师总人数中占有很大的比例。美国皮肤外科学会已经成为美国皮肤科学会中第二大的亚学科分会。皮肤外科学是皮肤病学的固有学科，还体现在皮肤外科以皮肤病学为基础。皮肤外科之所以能够成为一门亚学科分支，是因为做手术的皮肤科医师熟知皮肤病理，能够正确把握所面对的皮损该切多深、切多大
12、，预后又如何。所以说皮肤外科医师首先应该是皮肤科医师。从本质上讲，皮肤外科是皮肤病学的延伸，它丰富了皮肤病的治疗手段，扩展了皮肤科医师的用武之地。这是皮肤病学自身可持续发展的需要，也是广大患者的期待。二、皮肤外科与美容外科的关系皮肤外科的诞生源于对体表病变治疗的需求，现代皮肤外科学的确立更与皮肤肿瘤治疗技术Mohs 显微描记手术的诞生，以及治疗雄性激素脱发毛发移植技术的发展密切相关，可以说皮肤外科学是以治疗为本来面目的。随着社会经济的发展，患者需求在发生变化，例如色素痣虽然是教科书中记载的一种皮肤病，但是现今很多患者切除色素痣却以美容为目的。与此同时，新技术飞速发展，能够满足人们更多在美学方面
13、的需求。于是皮肤外科越来越多涉及到美容，以至于现在很多人把皮肤外科等同于美容外科。确切讲美容外科是一个模糊概念，它是很多学科发展到一定程度为满足患者需求而产生的，它不为任何一个学科所独有，它是一个大的交集。目前美容外科在两条高速路上发展：一方面整形外科医师利用技术优势从头治疗到脚，从外治疗到内；另一方面则以器官系统来划分，眼科、颌面外科、耳鼻喉科等学科的医师都在自己的学科领域里开展美容手术满足患者对美的追求。皮肤是人体最大的器官，皮肤科医师有责任和义务在皮肤范围内开展美容手术。然而如果皮肤科医师一味追求开展美容手术，那就背离了皮肤外科的主体，是在舍本逐末，必然会对学科的发展产生不良影响。从历史
14、的角度看，皮肤外科发展的源动力来源于皮肤科学的发展，皮肤外科的优势也在于对皮肤科学深刻的认知。一个只会做美容手术的医师不等同于皮肤外科医师。目前国家卫生行政部门正在规范医学美容行为和市场，初步确立了美容外科、美容皮肤科、美容口腔科和美容中医四大领域，分别规范了整形科医师、皮肤科医师、口腔科医师和中医师在美容领域的作为，针对资质而不是技术，故而这四大领域之间互有交叉，尤其是在技术和手术种类方面。相信皮肤科医师能够同兄弟学科同道一起在美容领域服务百姓，创造“美丽”的明天。三、皮肤外科与兄弟学科之间的关系由于皮肤外科在中国还处于重新振兴的初始阶段，所以它的发展被许多人不理解甚至是误解。皮肤外科在欧美
15、发达国家的发展史和现状，从客观上证明了皮肤外科是一个独立存在的皮肤病学亚学科。首先，皮肤外科拥有区别于其它外科分支的独特术种，诸如Mohs 显微描记手术；其次，历史上皮肤科医师创立、发展了很多术种，后来普及到多个学科领域，诸如毛发移植、肉毒杆菌毒素注射、激光治疗等。这些成果证明了皮肤外科具有可持续发展源动力；再次，皮肤外科专注于皮肤范围的各种手术，其精尖程度得到广大患者的认可，在欧美发达国家稳固占据了相应的医疗市场。不可否认皮肤外科借鉴了许多兄弟学科的技术，但是技术本身具有公共属性，它不只专属于任何一个学科，与学科的独立性并不直接相关，就象“切皮、缝合”是所有外科系统学科的基础技能一样。皮肤外科发展的基石是体表肿物切除，当其发展到高端，尤其是涉及美容时，与其它兄弟学科之间确实互有交叉。这种交叉是医学发展的必然，也是医学发展的需要，它会在临床实践中转化为市场竞争，进而又反过来成为学科发展的动力。垄断导致停滞，竞争促进发展，欧美皮肤外科发展现状告诉我们与兄弟学科的交叉，不仅不妨碍皮肤外科学科的独立性，而且促使皮肤外科执业者不断改进技术，增强竞争力，这种竞争力对于兄弟学科的发展也是一种推动力。总之，皮肤外科与兄弟学科互为借鉴、互相促进，同时又彼此独立，不可相互替代。四、皮肤外科医师培养的模式目前中国皮肤外科医师有两个来源：（1） 皮肤科医生被送往外科学习；
