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1、一、术前基本资料：检查记姓名性别年龄籍贯档案号职业出诞辰期身份证号码电话地址主诉:希望:浑身状况:为了保证手术的顺当进行及您的身体健康请逐条阅读并仔细填写以下内容高血压有（）无（）近来次丈量血压值：能否有长期服用降压药：无（）有（）药名：高血糖有（）无（）近来次丈量血糖值能否有长期服用降血糖药：无（）有（）药名：抽烟无（）有（）每天抽烟（）支近期感冒、咳嗽无（）有（）鼻炎/鼻窦炎无（）有（）药物、食品过敏史无（）有（）过敏物：能否长期服用药物无（）有（）药名：近来能否做过体检无（）有（）近期若有体检，请附上体检报告（如：血惯例、肝功、凝血功能等）妊娠（怀胎）无（）有（）妊娠（）月、哺乳期（）传
2、染性疾病肝炎无（）有（）种类：结核无（）有（）艾滋病无（）有（）其余传染性疾病：骨疾病无（）有（）骨松散（）骨溶化（）骨硬化（）心肌堵塞及冠芥蒂无（）有（）（）个月内有发病先本性心脏病无（）有（）能否长期服用洋地黄制剂：请让为您主治的医师确认您此刻身体能否合适手术（附）其余心脏病：请让为您主治的医师确认您此刻身体能否合适手术（附）能否有装心脏起搏器/心脏支架无（）有（）血液病无（）有（）罹患疾病：脑血管不测无（）有（）（）个月内有发病支气管哮喘无（）有（）发生频次：（）次/月肾上腺皮质功能低下无（）有（）近期能否有服用药物：甲状腺功能杂乱无（）有（）甲减（）甲亢（）近期能否有服用药物有（）药名
3、：无（）停药时长：精神疾病无（）有（）我保证以上填写内容真实有效:口颌系统检查面型：张口度：笑线高度（露龈）：无牙颌：【】1.上颌2.下颌3.全口失牙时间：有无义齿修复：【】1有2.无缺失牙：缺牙区跨度（mm）:缺牙区的邻牙及对颌牙状况：术区牙因拔掉（残根、龋坏过大、牙髓根尖疾患、松动牙）牙龈质量：颞颌关节絮乱正：【】1.中2苦痛3.关节杂音4.张口阻碍5.异样牙合运动6.其余X线片：【】1牙片2咬片3全景片.附图摄片刻间：读片内容：原始模型纪录：（附图）拟治疗方案:（由于存在个体差别，实质治疗过程有可能更改原治疗方案）依据患者检查及身体状况，制定以下治疗方案：患者将分次进行手术。一期第一次手
4、术一期其次次手术手术方式手术日期栽种地区手术模板施术医生手术方式手术日期栽种地区手术模板施术医生立即栽种（）早期栽种（）惯例栽种（）缓期栽种（）栽种系统：植体直径：植体长度：进行其余手术GBR（）上颌窦外提高（）上颌窦内提高（）无（）其余手术：附带资料骨粉（）骨膜（）自体骨（）钛架、钛网（）手术方式手术日期栽种地区手术模板施术医生立即栽种（）早期栽种（）惯例栽种（）缓期栽种（）栽种系统：植体直径：植体长度：进行其余手术GBR（）上颌窦外提高（）上颌窦内提高（）无（）其余手术：附带资料骨粉（）骨膜（）自体骨（）钛架、钛网（）手术方式手术日期栽种地区手术模板施术医生立即栽种（）早期栽种（）惯例栽种
5、（）缓期栽种（）栽种系统：植体直径：植体长度：进行其余手术GBR（）上颌窦外提高（）上颌窦内提高（）无（）其余手术：附带资料骨粉（）骨膜（）自体骨（）钛架、钛网（）二期栽种上修复施术医生：修复方式即可修复（）即可负重（）早期修复（）惯例修复（）缓期修复（）基台选择临时基台：有（）无（）永久基台种类、型号：栽种上部修复选择:二、手术纪录1、术前预备：全口洁治（无、有）呼吸道疾病：血压：心率：血糖：术前抗生素：手术模板：其余（如：经期、用药等）:日期：手术开头时间：栽种系统：栽种区域：手术结束时间：施术医牛：一助二助手术过程记录骨质：深度：直径：早期稳固性（可承受最大扭力）物件耗费状况登记（植体、
6、愈合帽、骨粉、骨膜）2、栽种术中状况：术中照片：（附图）使用其余资料：【】1.无2.骨粉3.骨膜4.BGC5.HA6.自体骨7.其余陪伴手术：【】1.无2.牙龈修整3.前庭沟成形4.骨劈开手术5.组织引诱重生6.上颌窦内提高7.上颌窦外提高8.瓣膜移植.9其余陪伴手术详情：并发症：【】1.无2.骨穿孔3.损害神经（下牙槽N、颏N、舌N、鼻腭N）4.鼻腔或上颌窦穿孔5.骨折6.出血7.感染8.创口开裂14.植体就位不良9.邻牙损害10.钻针折断11.术后边部血肿12.术后肿胀13.热损害15植体折裂16.术中未植入栽种体并发症办理:冃匕否立即用约：【】1.无2抗菌素3.漱口剂4激素5.止痛药6.
7、其余X线片状况：增补说明：术后医嘱：处方：留意事项：手术医师：病历纪录时间：年月日三、手术后复查纪录临时修复体系作时间:年月日术后复查估量复查时间实质复查时间就诊次数（第次）术区愈合、口腔卫生状况（包含X线片）办理及备注检杳医牛【】1.无2.全口义齿3.固定义齿4.可摘局部义齿5.塑料单冠6.塑料联冠7.其余）预约复查时间实质复查时间牙位术区植体、愈合状况（包含X线状况）牙周卫生状况检查医生植体状况：修复设计（图）：植体牙位植体稳固性修复方式设计修复设计:支持方式：1栽种体支持2.栽种体-自然牙结合支持3栽种体-粘膜混淆支持固定方式：1螺旋固定2.粘接固位3附着体固位（）4.其余基台种类：【】一般基台2.共性基台，共性基台型号：修复种类：1全口掩盖义齿2全口固定义齿3.局部可摘义齿4.单冠5联冠6混淆式7.其余修复体资料：【】1.胶托2.烤瓷3.铸瓷4.二氧化锆5.其余修复体牙尖斜度：【】1.解剖式2.半解剖式3.非解剖式4.其余疗程结束时间：施术医生：五、术后复查纪录估量复查时间实质复查日期修复后时间复查医师植体及修复体情况（包含X线情牙周及口腔卫生状况况）
