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1、人工膝关节置换术后疼痛原因分析 吕厚山人工关节置换得目得就是要使患者能够重新获得一个无痛、稳定 而又有功能得新关节、因此，术后持续疼痛无论对病人还就是对术者 来说都就是一个难以接受得重要并发症,必须引起严重得关切与及时 妥善得处理、人工膝关节置换术后持续性疼痛得原因很多，需要通过 详细得病史分析、体格检查、实验室检查与影像学分析来充分评估、病史采集过程中重点要分析疼痛得特点，包括疼痛得定位，就是 局部疼痛还就是放射痛？疼痛最容易发生得时间、持续时间,导致疼 痛加重或缓解得因素以及疼痛得强度。体格检查首先要注意检查有无皮温增高或发红;膝关节得力线、 活动度;关节积液或摩擦音与韧带得稳定性。膝关节
2、周围压痛点得检 查可以帮助我们确定肌腱炎、滑囊炎与皮下神经瘤（Tinel征阳 性）。跛行步态与膝关节横向不稳往往提示力线不良或韧带不稳。足 部得过度内旋或外旋提示胫骨假体旋转不良，当然，判断股骨假体或 胫骨假体旋转不良程度最好通过CT检查确定。体检中还要确定就是 否存在腰椎或髋关节病变导致膝关节放射痛得可能、此外，还要对神 经与血管进行详细检查。心理评估也很重要。Ayers研究发现,SF 36评估表中心理部分50分常常与TKA术后疼痛增加与功能减低 有关1。一、术后关节感染或假体松动得诊断感染就是造成人工膝关节置换术后持续性疼痛得最主要原因。造 成感染风险增加得因素包括高龄、营养不良2、肥胖3
3、、激素 使用4、皮肤溃疡、术前住院时间过长以及内科合并症得存在（如 类风湿关节炎5、糖尿病6、银屑病关节炎7与既往膝关 节感染史8等）、实验室检查可以帮助我们确定TKA术后疼痛得原因就是由感染 性还就是非感染性因素造成得。常用得化验检查包括ESR、CRP、 血相分析以及分类、关节穿刺行细胞计数与培养、ESR往往在TKA 术后36月内一直处于升高状态9Barrack研究发现,ESR 大于3 0mm/h诊断感染得敏感性为8 0%,特异性为62。5%10、 但就是,Lev it sky等人研究发现,ESR大于3 0mm/h对于感染确诊 得敏感度为60%，而特异度为65%11O CRP一般在TKA术后
4、3 周恢复到正常水平。联合应用ESR、CRP与血相分析与分类可以增 加感染检测得敏感度与特异度、但就是,对类风湿关节炎等系统性疾 病得患者来说,ESR与CRP本身就随着病情进展而改变，因此ESR或 CRP增高不足以提示感染得存在、为了提高膝关节穿刺检测感染得 准确率，要在穿刺后尽早行涂片或培养检测、如果高度怀疑感染，初 次培养阴性时，可以行多次关节穿刺。另外，患者在穿刺前停用抗生 素至少2周时间，以避免假阴性结果。关节液检查白细胞数量 2500/mm3，多形核白细胞比例60%常常可以确诊感染(敏感性与特 异性分别为9 8%与95%)12,13。亠影像学上，对T KA术后疼痛得患者可以选择双膝关
5、节常规或应力 下X线检查、关节造影或者核素扫描检查来帮助分析疼痛得原因。 应该常规行膝关节负重正侧位X线检查，来评估假体得固定情况、位 置、大小以及就是否存在假体失败或者假体周围骨溶解。髌骨轴位 片可以帮助评估髌骨位置与轨迹、下肢全长X线检查有利于排除膝 关节远端就是否存在骨不愈合、肿瘤与应力性骨折发生，这在常规膝 关节X线检查中容易被忽略。其她得检查包括骨盆正位片，检查应力 性骨折或者髋关节骨关节炎，后者可以沿闭孔神经得隐神经分支反射 到膝关节周围、回顾分析膝关节术前X线检查有利于确定疼痛得确 切原因；术后每次随访时间点都要进行得X线检查，便于发现假体固 定界面透亮线得进行性发展、假体移位以
6、及骨溶解与其她得影像学 表现。应力下X线检查有利于检测韧带不稳、内翻或外翻应力下行 X线检查便于分析侧副韧带得稳定性。a关节造影仅用来判断TKA术后有无假体松动，而且对胫骨假体松 动诊断得准确性高于股骨假体1 4。核素扫描在TKA术后评估 中得作用尚不确定。最常用得就是99锝-HDT，枸橼酸镓(Gallium Citrat e)，111铟标记白细胞与胶体硫(S u lfur Coll oi d)骨髓 扫描。大多数核素扫描得敏感度很高，但就是特异性不佳、Rand研 究结果显示敏感度为83%，特异度为8 5%，而诊断准确性为84%1 5、在类风湿关节炎或者大块骨溶解时，偶尔存在假阳性、核素扫描 结
7、果阴性可以排除感染与松动。人工关节置换术后一段时间内99锝 核素摄取增加，髋关节置换术后6-12月99锝核素摄取才恢复到正常 水平,Rosen tha 1等人报道TKA术后1年后89%胫骨假体与63% 得股骨假体都会表现9 9锝摄取增加16。因此，单纯应用99锝 不足以确定TKA术后感染得存在17 Dannis Dogllas 建议首先采用99锝一HDP扫描，如果结果阳性,但就是不能确定就是 否存在感染，再行标记白细胞得核素扫描18。而Henry D、Cla rke则建议联合采用三种核素扫描来鉴别感染、无菌性松动、反射 性交感神经营养不良与假体周围应力性骨折，因为联合应用可以将感 染诊断得准确
8、性提高到95%以上19、CT检查比常规影像学检查更有助于判断骨溶解得位置与程度以及假体旋转对线情况2 0。 CT检查对胫骨假体周围骨溶解得诊断要优于髌骨假体与股骨假体。 采用消除金属伪影得软件进行MR I检查对TKA术后假体周围骨溶解 得诊断好于CT检查,但就是在临床上尚未得到广泛推广与应用21、二、除感染以外得疼痛原因分析与诊断除了感染以外，还有许多其它得因素造成膝关节置换术后疼痛，根 据造成疼痛因素得部位可以分为关节内因素与关节外因素。a1、关节外因素a引起TKA术后疼痛得关节外因素包括:腰椎病变（腰椎管狭窄、 神经源型跛行、腰椎神经根病）、髋关节疾病、血管疾病（血管功能 不良、动脉瘤、血
9、栓形成）；肌腱炎/滑囊炎;反射性交感神经营养不 良,心理疾病等。a 关节外因素就是引起TKA术后疼痛得常见原因, 其中腰椎病变最为常见。8 0%以上行TKA得中老年人，腰椎都伴有 不同程度得退行性改变，其中包括腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等改变, 除了特别严重者外，一般这些患者腰部平时并无明显得症状，即使有 腰部神经根受压迫引起得窜痛，患者也误认为就是由膝关节病变造成 得，注意力全部集中在严重病变得膝关节，特别当双膝关节屈曲畸形 时，腰部自然也弯曲，使椎管容积扩大，这就增加了椎管得宽度，减少 了压迫症状。当TKA术后,双膝关节完全伸直后，患者腰椎代偿性弯 曲改为伸直位，加之活动范围与行走距离增加后
10、，腰椎间盘突出或腰 椎管狭窄得症状加重，如果患者同时伴有小关节不稳或者椎体滑脱改 变时更为明显。此时患者会出现腿痛症状，也可能有无力、酸麻、窜 痛等感觉，术前如果仔细进行体检，就会发现上述问题，并通过MRI检 查明确诊断（图1 ）。在作者近4000例TKA得病例中,常发现此类问 题,如果术前不能发现相应得腰椎病变，并认真判断拟行TKA得患者 到底有多少疼痛就是源于腰椎，并在术前向患者告知,而术后由于腰 椎病变引起得疼痛往往会引起患者得不满。如果术前进行认真判断， 并告知患者腰椎病变得情况以及术后可能出现得症状与体征,术后一 旦出现上述症状，患者可以理解并能积极配合治疗，并能顺利接受腰 部得手术
11、治疗。a当术前检查发现患者得腰骶椎病变与膝关节病变同时都很严重 时,为了让病人了解TKA术后得手术效果，我们术前采用“封闭评估 法，即常规采用1%利多卡因10ml行膝关节内注射得方法、当患者 腿痛症状主要来源于膝关节病变时，关节内利多卡因封闭后,患者得 症状会明显得减轻或者完全消失,此时可以判断腰椎病变对腿痛得影 响不大。反之，如果关节内封闭之后，患者仍然有疼痛、沉胀等症状 时,可以劝患者先接受腰椎手术22。我们曾报道过2 0余例拟行 膝关节置换得患者，由于发现腿痛得症状主要就是由腰椎病变引起， 劝说患者先行腰椎手术,除其中5例后来又接受了 TKA之外,其余病 人均感到腿痛症状明显改善，而未再
12、行TKR手术23。2。关节内因素a 引起TKA术后疼痛得关节内因素包括:感染、 不稳(包括轴向与屈曲位不稳)、力线不良(包括轴向与旋转力线不 良)、假体松动、聚乙烯磨损、假体周围骨溶解、关节纤维化、软组 织撞击、伸膝装置异常(髌骨轨迹不良、髌骨骨折、伸膝装置断裂与 髌骨源性疼痛，如髌骨未置换、髌骨假体过小导致外侧方撞击征、低 位髌骨，髌骨骨床与假体超过术前髌骨最高厚度等)。尽管引起TKA术后疼痛得关节内因素很多，首先要通过检查排除 感染因素得存在，髌骨因素也就是主要原因之一、近来发现,屈膝位 不稳也就是TKA术后疼痛得关节内因素之一,而且需要仔细体检排 查。(1) 关节屈曲位不稳TKA术后屈膝
13、位不稳常常由于前后松弛度过大、屈曲位不稳通常容 易发生在后交叉韧带保留型膝关节，当PCL发生迟发型断裂后出现。 通过负重情况下完全伸直位与最大屈膝位X线检查来判断后交叉韧 带得松弛度。如果深度屈膝位时胫骨假体与股骨假体接触点较完全 伸直位时明显前移,则说明PCL松弛。慢性PCL松弛得患者常常表 现深度屈膝位，如下楼梯或从矮凳子上起立时出现慢性疼痛。PCL松 弛患者常常表现为关节积液、胫骨下沉试验阳性，伸膝装置、鹅足肌 腱复合体以及髂胫束远端处存在压痛、 屈膝位不稳也可因术中屈膝间隙与伸膝间隙不对称造成。对于后稳 定型膝关节假体来说，当股骨髁间横杆(Cam )相对于胫骨立柱(Spine) 向前脱
14、位时，会发生屈膝位不稳。此时，患者突然疼痛，患膝不能伸直、 当然,不要误以为后稳定型膝关节假体屈曲位不稳只会发生这种急性 脱位，与后交叉韧带保留型假体一样，后稳定型膝关节假体也会发生 慢性屈膝位不稳症状、主要表现:疼痛、肿胀、上楼梯与从座位上起 立困难24、后稳定假体由于存在横杆-立柱作用，限制胫骨向后 移位，而屈膝位不稳主要表现在屈膝90。位时前抽屉试验阳性。后 交叉韧带保留型假体因为没有横杆-立柱作用限制，除了前抽屉试验 阳性外，还可以表现后抽屉试验与下沉试验阳性。在很多屈膝位不稳 得患者，还会有反复关节积液表现。a(2 )假体安放位置不良(旋转或非中心化)a最常见得假体旋转不良就是股骨与
15、胫骨假体过度内旋。股骨假体与胫骨假体内旋安置将导致髌骨轨迹异常与不稳定。在术中,股骨假 体参照股骨内外上髁轴安置，术后关节动力学检测效果最佳25。 胫骨假体旋转定位标志尚未确定，临床上多参照胫骨结节内1/3放置 而CT测量发现，以胫骨结节内1/3作为标志,会导致胫骨假体外旋 在中国，合并膝内翻畸形得骨关节炎患者胫骨本身多存在明显得内向 扭转，胫骨近端明显外旋，如果仍然以胫骨结节内1 /3作为旋转定位 标志，将导致明显股骨假体与胫骨假体之间旋转对线不良，引发术后 疼痛26、对存在膝关节明显旋转畸形得患者，术前CT检查有利于 确定胫骨假体旋转定位标记，通过手术矫正旋转畸形。另外,在严重 内翻或外翻
16、畸形患者，胫骨平台截骨后,由于病变严重侧得骨赘没有 彻底清理，常常导致胫骨平台假体安放位置不当，因此，内翻畸形患者 胫骨平台截骨后应以胫骨外侧缘为基础定位，外翻畸形患者应以内侧 胫骨平台边缘为定位点，并将增生侧得骨赘切除，防止胫骨平台安放 位置“非中心化”错误、（3）髌骨下外侧窜痛a4 采用膝关节正中皮肤切口，髌旁内侧入路暴露膝关节得手术,常常会将髌骨外侧支得皮神经切断 术后一般会出现髌外下方皮肤麻木（图2），有时还会有窜电般皮肤过 敏与疼痛现象，但就是这种疼痛时间很短,一般会在3个月左右恢复， 术前应将这种情况告知患者，术后出现这种情况时患者不会感到惊慌 与紧张。（4 ）假体边缘超过骨床引起得疼痛44 由于中国人股骨髁解剖数据得调查研究发现,中国人特别就是女性患者得股骨髁 前后缘与左右横径得比例小于西方人（中国人M/L:A/P=1.28T、2 9,西方人比例
