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1、静 脉 输 液【目的】 1 补充血容量,改善微循环和维持血压。2 补充水和电解质,调节水、电解质和酸碱平衡。3 输入药物以治疗疾病。4 补充营养,供给热能,促进组织修复。【适应症】1 用于救治某些急重症,如大出血、大面积烧伤和休克。2 各种原因引起的体液紊乱,如剧烈呕吐、腹泻以及大手术后。3 输入药物,达到治疗目的.4 用于无法进食者、慢性消耗性疾病及大手术后需禁食者。【评估】1环境评估:1)光线是否充足;2)用物摆放是否合适;3)输液架位置、高度是否合适;2 病员评估:1) 评估病情、脱水类型,有关需要。2) 了解病人的心理状况,对输液有关知识的知晓程度,做好心理护理和宣教工作,使病人主动配
2、合输液的进行。3) 穿刺静脉的选择:根据病情、输液量、病人年龄选择;评估静脉血管的充盈度、位置、长度等;一般采用四肢浅静脉,急救输液多采用距心脏较近的静脉,周围循环衰竭时,可采用颈外、锁骨下等大静脉;对长期需要输液的病人应做好评估。4) 选择合适的静脉与穿刺工具(如:PICC)以利于对静脉血管的保护.3 对药液的评估:1) 药物的作用,副作用。2) 药物的质量,有效期。3) 有无配伍禁忌等.【准备】 1 病人准备:协助病人了解静脉输液的目的及配合方法,嘱病人排小便.2 环境准备:室内光线明暗适宜,环境准备便于操作。3用物准备:治疗车、三瓶架、液体、输液器、棉签、敷贴、压脉带、治疗巾、弯盘、洗手
3、液、输液计划单、弯盘、液体标签、锐器盒、处置盘、医用垃圾桶;备用的输液器、敷贴、压脉带、夹板、启瓶器等.【操作程序】 1 评估环境及病人病情。 2 洗手,戴口罩,着装整洁,用物摆放规范.3 再次核对并检查用物。4 携用物至床旁,核对病人,解释输液目的,取得病员的合作,准备敷贴,选择血管。5 洗手,查对病员姓名、床号、腕卡、液体及药物名称、质量,填写输液标签并贴好。6 取碘酒棉签(一用一取),分别消毒液体瓶口及病人穿刺部位皮肤。7 取酒精棉签,消毒液体瓶口,为病人扎压脉带,取酒精棉签为病人脱碘。8 检查输液器并将输液器根部插入液体瓶口内。9 再次查对病员姓名、床号及药物,挂液体于输液架上,排气尽
4、空气,进行穿刺,见回血后将针头平行向前再进少许,松开压脉带,松开调节器,固定穿刺针,根据医嘱及病情调节输液滴速.10 为病人取舒适卧位。11 再次进行查对。12 洗手、记录。13 规范化处理用物.【取液体】1 准备治疗盘,弯盘,棉签。2 洗手、着装整洁。3 携用物至床旁,查对病人姓名、床号,做好解释沟通工作取得合作。 4 取胶布,关闭调节器开关,迅速拔出穿刺针,用棉签正确按压穿刺点至不再出血为止(可请患者或家属协助按压)。5 整理床单元,为病人行必要的健康指导.6 洗手,记录.7规范化处理用物。【健康指导】1 向病人作自我介绍,告知患者输液的目的与作用,询问病人是否大小便并安慰病人,取得病人的
5、配合。2 根据病人病情及所用药物,解释药物的作用与副作用,做好病人心理护理。3 告知病人输液过程中的注意事项,教会使用床头呼叫器。【注意事项】1 严格执行无菌操作和查对制度.2 碘酒、酒精消毒面积不小于5*5cm面积,扎压脉带应在穿刺点上方6cm.3 输液前应排尽空气,药液滴尽前及时更换药液或拔针,严防造成空气栓塞。4 输液过程中应加强巡视,严密观察注射部位皮肤有无肿胀,针头有无脱出,阻塞或移位,针头和输液器是否衔接紧密,输液管有无扭曲受压,输液滴数 是否适宜等。氧气吸入(中心供氧吸氧法)【目的】提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度,纠正缺氧 。 【适应症】1 肺活量减少,因呼吸系统疾病而影响肺活
6、量者.2 心肺功能不全者。 3 各种中毒引起的呼吸困难者。 4 昏迷、脑血管意外、大出血休克、分娩长程者.【评估】 1 环境评估:是否安全,是否有易燃、易爆物品、有无明火、是否在高温环境等,室内光线是否充足,有无氧源。2 病人评估:病情、意识状态及合作程度、呼吸型态,缺氧程度,鼻腔的情况,文化水平及心理反应,以便选择适当给氧方式.【用物准备】1 用物准备:氧气装置1套( 流量表、湿化瓶)、灭菌蒸馏水一瓶、一次性吸氧管(或鼻塞、面罩)、棉签、纱布或纸巾、胶布、电筒、治疗碗内盛少量清水、治疗牌或医嘱单。2 病人准备:解释沟通用氧目的,取得患者合作,检查选择并清洁鼻腔。【操作程序】 1 评估:评估环
7、境及病人,并告知患者用氧的目的。2 洗手、戴口罩、着装整洁. 3 核对医嘱或治疗单,根据需要准备好用物。4 携用物至床旁,核对病人姓名、床号及腕卡,解释并取得合作,协助病人取舒适卧位.5 检查选择鼻腔,用湿棉签清洁鼻腔,再用湿棉签清洁中心供氧的氧气接口. 6 倒灭菌蒸馏水至湿化瓶内2/3或1/2满,将流量表安装于墙壁氧气装置上,连接鼻导管,调节流量,将吸氧管前端放入水中检查是否通畅。7 将鼻导管连接于病人鼻腔。8 观察病人用氧反应及效果,再次核对,告知注意事项.9 洗手,记录用氧时间及流量,【停氧】1 携用物至床旁,核对病人,告知病人停氧的原因。2 取下鼻导管,关氧流表,取下湿化瓶与氧流表。3
8、 为病人擦净口鼻部,协助病人取舒适卧位,整理床单元。4 洗手、记录、5 规范化处置用物.【健康指导】1 根据病人病情,指导患者进行有效呼吸,给患者和家人讲解氧疗的重要性。2 告知患者不要自行拔出导管或者调节流量。3 告知患者鼻部干燥不适或胸闷憋气时,应及时通知医务人员。4 告知患者有关用氧安全知识.【注意事项】1 禁止先插入鼻导管后开氧,以免造成呼吸道损伤。2 长期吸氧者应双侧鼻孔交替使用。3 持续吸氧病人每日更换鼻导管及湿化液。4 用氧期间应做好防火、防油、防震、防热工作.5 氧气筒内氧气切勿用尽,应保留5kg/cm2压强,防止外界空气进入引起爆炸.6 若需在患者吸氧过程中调节流量,应先将鼻
9、导管取下,调节好流量后再与患者连接,停止吸氧时先取下鼻导管,再关流量表。7 巡视病人,观察评估病人吸氧效果。酒 精 擦 浴 【目的】多用于高热病人物理降温。【评估】1、患者年龄、病情、体温、意识及有无酒精过敏史;2、患者皮肤状况;3、患者的运动能力、合作程度及心理反应;【准备】1、用物准备:治疗盘内放治疗碗(内盛25%35的乙醇200300ml,温度3234左右)、小毛巾2块、大毛巾、冰袋及套、热水袋及套、清洁衣裤、便器及屏风;2、环境准备:环境光线是否充足,室内温度是否适宜,有无围帘/屏风;3、病人准备:病人无进食或进行其他治疗性操作,擦浴部位皮肤无破损、肢体无损伤。【操作流程】一、携用物至
10、床旁1、治疗车推用物至床旁,核对床卡,测体温并与病人沟通解释,介绍操作目的及方法;2。关门窗、屏风遮挡;3.松床尾被子;4。嘱或协助病人排便;5。置冰袋于患者头部、热水袋(水温60-70)于足底。二、擦浴 1。协助病人脱去近侧衣袖,解松腰带,露出一侧上肢,下垫大毛巾,将沾有乙醇的小毛巾拧至半干呈手套式缠在手上,以离心方向拍试进行,两块毛巾交替使用.拍试顺序:自颈部侧面沿上臂外侧拍拭至手背;再自胸内侧经腋窝沿上臂内侧至手心;肘部、腋窝及颈部多做停留,拍试毕,用大毛巾试干,同法拍试对侧,每侧各拍拭3min。2。嘱病人侧卧,露出背部,下垫大毛巾。用同样手法自颈下至全背、臀部拍拭。再用大毛巾拭干,更换
11、上衣3。协助病人脱去近侧裤子,露出一侧下肢,下垫大毛巾,遮挡暴露部位。拍试顺序:自髂骨沿大腿外侧拍试至足背。自腹股沟沿大腿内侧拍试至足踝.自臀下经大腿后侧,再经蝈窝至足跟;腹股沟、腘窝处多停留。拍试毕,用大毛巾擦干皮肤,盖好被盖。同法拍拭对侧,每侧下肢各拍拭3min,更换裤子,取下热水袋三、擦浴后1、撤去屏风,整理床单位及用物2、嘱病人喝一杯热饮料3、洗手,记录4、拭浴后30min测量体温并记录,如体温降至39以下,即取下头部冰袋。【注意事项】(1) 拭浴过程中,应随时观察病人情况,如出现寒战、面色苍白、脉搏及呼吸异常时,应立即停止,并及时与医生取得联系。(2) 拭浴时应使乙醇温度接近体温,避
12、免冷刺激使大脑皮质更加兴奋,进一步促使横纹肌收缩,致使体温继续上升.(3) 拭浴时,应以拍拭方式进行,拭腋窝、腹股沟、腘窝等血管丰富处,应适当延长时间,以利于增加散热.(4) 禁拭后颈、胸前区、腹部和足底等处,以免引起不良反应。(5) 拭浴后30min测体温并记录,如体温降至39以下,即可取下头部冰袋。【评价】(1) 方法正确,病人体温有所下降,感觉舒适、安全,未发生不良反应。(2) 进行有效的护患沟通,满足病人身心需要,得到病人的理解与配合。生命体征监测【目的】1. 判断体温、脉搏、呼吸有无异常。2. 动态监测体温、脉搏、呼吸、血压变化,提供病情的相关信息。3. 协助诊断,为治疗、护理、康复
13、提供依据。【评估】1. 病人的病情、意识状态、治疗情况及基础生命体征情况;2. 病人的心理反应及合作程度;3. 测量部位的皮肤粘膜情况、肢体活动度。4. 有无影响体温、脉搏、呼吸测量准确性的因素.【准备】1. 用物用物:治疗车上放有已消毒的体温计、弯盘、纱布/卫生纸、有秒针的手表、记录单/三测本,测肛温时用的润滑油、棉签、听诊器、血压计.并对血压计、听诊器进行性能检查。2. 环境准备:室内整洁、安静、光线充足、明亮,无噪音、无干扰,减少人员走动。3. 病人准备:病人卧床休息,嘱病人安静休息1530min,无进食及进行其他操作.【操作程序】1. 护士洗手、戴口罩,检查体温表是否完好.2. 备齐用
14、物至床旁,向患者解释操作目的,取得合作。3. 协助患者采取舒适体位。4. 根据病情、年龄及配合程度选择测量方法。5. 擦干腋下汗液.6. 将体温表置于患者腋窝中并紧贴皮肤,避免脱落。嘱/协助患者屈肘过肩.7. 护士以中指、无名指、食指指端压在桡动脉上测量脉搏,力度适中,以能感觉到脉搏搏动为宜。8. 测30秒钟,再乘以二,便为每分钟脉搏数。9. 如有脉搏短绌者应有两名护士同时测心率和脉搏,时间为1分钟。10. 测完脉搏后,护士保持把脉姿势测量呼吸。11. 观察患者胸廓呼吸动度,一起一伏为一次呼吸,测30秒钟乘以二便是每分钟呼吸次数。12. 检查血压计水银是否回零。13. 协助患者取坐位或卧位,保
15、持血压计零点,肱动脉与心脏同一水平。14. 打开血压计开关,驱尽袖带内空气,平整地缠于患者上臂中部,肘窝上23厘米处,松紧以能放入一指为宜。15. 戴上听诊器,将其膜面置于肱动脉搏动处,并固定.16. 保持视线与血压计刻度平行.17. 向袖带内打气至肱动脉搏动音消失再升高2030mmHg,然后缓慢放气。18. 当听到第一搏动音时,汞柱所指的刻度为收缩压,当搏动音消失或突然变弱,汞柱所指的刻度为舒张压。19. 测量完毕,解开袖带,将血压计向水银槽方向倾斜45C,使水银完全会槽,关闭水银槽开关。20. 取出患者腋下的体温计。21. 用卫生纸(纱布)擦拭体温计水银端。22. 读取数据。23. 将体温计放于回收盘内。24