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1、精品文档 你我共享有機農產品加工、分裝及流通驗證申請書申請書查檢表填表日期：年月日項次資料名稱申請者檢核本中心檢核1有機農產品加工、分裝及流通驗證申請書2身分證明文件： 農友：個人身份證正反影本 依法設立或登記之農場、畜牧場或養殖場、農民團體或農業產銷班： 農場：檢附農場登記證影本 依法設立或登記之農民團體或農業產銷班：檢附法定實體證明文件影本 依法設立或登記之法人或團體：如營利事業登記證影本 有機農產品加工製程過程中需有足夠證明產品有機完整性之作業相關紀錄及單據憑證有機農糧加工品生產紀錄： 有機農產品加工、分裝及流通之製程流程圖 原物料來源（含食品添加物等）證明文件、原物料審核評估、購買憑證
2、、採購計畫書及原物料進出庫明細紀錄表。 產製過程生產紀錄。 產製用水之水質檢驗報告或水源來源證明。 食用鹽符合標準證明文件（若產製過程中有使用者）。 有害生物防治計畫、衛生管理計畫（含設施、設備及場地環境之清潔與管理）、廢棄物管理計畫等管理程序及紀錄。 防止交叉污染管制措施（適用於有機與一般產品同生產廠（場）共用生產者） 人員衛生管理查檢紀錄。 有機農糧加工品包裝及標示樣本。 倉儲、運輸及配售紀錄等 生產廠（場）地理位置資料生產廠（場）路線圖（附件一）生產廠（場）配置圖（附件二） 生產廠（場）之土地證明： 場區之土地謄本、場區之地籍圖謄本 合約期限內耕地租賃契約(土地自有免附)3客戶抱怨處理程
3、序或紀錄。4其他（由本中心填寫）初步文件檢查檢果： 主管：初次驗證重新驗證一、 驗證範圍：加工 分裝 流通二、 基本資料申請單位名稱負責人姓名身分證字號通訊地址聯絡人職稱聯絡電話(住家)(廠區)手機傳真e-mail驗證生產廠（場）區地址同上；另有包含於驗證範圍內之其他每一場區地址： 農產品經營業者身份：農友 農場 產銷班 合作社 公司 其他是否向其他驗證機構申請有機農產品加工、分裝及流通驗證?是 (曾經或 現在同時)否 (以下二欄位免填寫)驗證機構名稱通過日期是否在三年內被驗證機構通知退件 暫時終止 終止產品檢驗不合格 違規無以上情事驗證面積申請驗證總面積：公頃（取小數點四位數，無條件捨去）有
4、機農產品加工： 公頃有機農產品分裝：公頃有機農產品流通： 公頃申請驗證名冊農戶姓名地址/生產廠（場）地號面積（公頃）取小數點四位您是否擁有一份本中心的驗證作業手冊？ 是 否您是否清楚明白本中心的驗證作業手冊？ 是 否方便聯絡的時間是：早上8:0011:00 中午11:0014:00 黃昏14:0017:00 其他 三、 產品基本資料1. 原料來源：有機農糧產品 有機轉型期農糧產品 進口有機農產類別品項產品範圍有機農糧產品米水稻、陸稻、碾製品雜大麥、小麥、燕麥、高、甘藷、黃豆、花生、豆、紅豆、其他 包甘、包心白菜、結球萵苣、半結球萵苣、包心芥菜、其他 短期葉菜白菜、油菜、靑江菜、芥、芹菜、蕹菜、
5、菠菜、萵苣、茼蒿、菾菜、青蒜、蔥、韭菜、韭菜花、甘菜苗、菜甘藷、莧菜、其他 根莖菜蔔、胡蔔、薑、洋蔥、馬薯、竹筍、筍、筊白筍、芋頭、牛蒡、角、藕、山藥、球莖甘、大心芥菜、嫩莖萵苣、其他 花菜花椰菜、靑花菜、針、其他 蕈菜香菇、洋菇、草菇、針菇、木耳、其他 果菜蕃茄、茄子、甜椒、辣椒、玉米、其他 瓜菜胡瓜、花胡瓜、苦瓜、絲瓜、冬瓜、南瓜、菰瓜、隼人瓜、扁蒲、其他 豆菜豌豆、毛豆、肉豆、豇豆、粉豆、萊豆（皇帝豆）、敏豆、其他 瓜果西瓜、香瓜、洋香瓜、哈密瓜、其他 大漿果香蕉、木瓜、鳳、奇果、番荔枝、鰐、火果、百香果、其他 小漿果葡萄、草莓、楊桃、霧、番石榴、其他 核果芒果、眼、荔枝、枇杷、楊梅、其
6、他 果蘋果、桃、梅、櫻桃、棗、柿、其他 柑桔柑桔、檸檬、柚子、葡萄柚、其他 茶菁、茶乾、葉、其他 甘蔗甘蔗、其他 堅果椰子、杏仁、胡桃、其他 一次加工產品以生鮮有機農糧產品為原料之直接加工產品蔬果乾、乾香菇、乾金針、乾木耳、其他 其他其他未能歸於前述項目者： 有機農糧加工品穀物加工品 各式以米、麥、雜糧等為主原料之加工製品。罐頭食品 冷藏或冷凍食品 蜜餞鹽漬食品 飲品 油脂 其他 2. 申請驗證產品名稱： 加工產品名稱： 分裝產品名稱： 流通產品名稱：3. 請估計成品中有機成分的百分比：有機原百分比應以四捨五入取整方式表示。(如有多項申請驗證產品，請逐一列出)固體形式產品：以產品中有機原料總重
7、量（不包含水和鹽）除以產品總重量（不包含水和鹽）。液體形式產品：以產品中有機原料總容積（不包含水和鹽）除以產品總容積（不包含水和鹽）。產品如係濃縮液還原而成，應將濃縮液原料之濃度納入計算。固液混合產品：以產品中有機原料總重量（不包含水和鹽）除以產品總重量（不包含水和鹽）。4. 有機農產品加工、分裝及流通之製程流程圖(可附件說明)5. 所有使用之設施、設備與機器是否都在同一場所? 是 否說明：6. 生產廠（場）是否也共同進行非有機農產品的加工、分裝及流通作業流程? 是，請列出所有非有機農產品的種類及名稱。 否 7. 生產過程中是否有半成品供應商? 是，請提供下列資料，並檢附有機證明文件。 否 半
8、成品品名供應商名稱電話有機驗證機構8. 生產場廠（場）周圍是否存在有害氣體、輻射性物質、擴散性污染源、垃圾場及有害生物大量孳生之潛在場所? 是，請說明為何種污染源及預防方法。 否。9. 應制定衛生及廢棄物管理計畫，以維持設施、設備及場地清潔。請附件說明。二、有機農產品加工、分裝及流通製程說明：(一) 原物料管理：1 同一種原料是否同時以有機、有機轉型期及非有機來源者混合使用? 是，原料名稱。否2 產品中是否使用基因改造生物(GMOs)或以輻射或燻蒸劑處理之製劑或資材? 是，如有含基因改造生物或輻射、燻蒸劑請說明。 否3 於產製過程中是否使用添加物? 是，請依添加重量大小列出所有添加物之全名。
9、否添加物名稱使用量使用方法供應商4 產製用水及鹽4.1 製程中水的用途：原料加工助劑烹煮冷卻清洗原料清洗設備其他： 4.2 水的來源：山泉水地下水自來水RO逆滲透其他： 4.3 產製過程是否使用水？是 否。是否符合飲用水水質標準?請提供檢驗報告或其他證明文件。4.4 水質是否定期監控並紀錄？是 否。多久執行一次水質監控並紀錄？ 每週每月每年當需要時。4.5 產製過程中是否使用鹽？是 否？鹽是否符合食鹽衛生標準？請提供檢驗報告或其他證明文件。(二) 設施、設備、環境衛生安全管理：1 生產廠（場）內是否制定環境/人員衛生管理計畫?是，請提供執行記錄。否2 生產廠（場）內是否依清潔程度不同有效間隔，
10、避免造成人流、物流之污染?是 否 不適用3 生產廠（場）內使用之清潔劑、清潔工具、消毒劑等是否明確標示? 是 否4 生產廠（場）內是否堆放廢棄物或垃圾? 是 否。生產廠（場）之廢棄物如何處理？5 生產廠（場）內產製過程所產生之廢棄物是否對生態環境構成負面影響?是 否6 應定期清潔設施、設備及場地之清潔與管紀，請提供清潔方法及紀錄。(三) 製程管理及有機完整性：1 生產廠（場）內是否同時或曾經申請其他品質系統相關驗證?是，ISO22000：2005 ISO9001：2000 HACCP 其他： 。請檢附相關文件。否2 生產線、設備、器具是否與非有機農產品共用? 是，請說明如何確保有機完整性之維持。 否3 生產線、設備、器具於使用後是否清洗乾淨? 是，如何清洗？ 否4 是否針對產品衛生進行檢驗(包括委外及自行檢驗)?是，檢驗項目： 請提供執行記錄及檢驗結果。否5 是否針對人員及環境衛生進行檢驗(包括委外及自行檢驗)?是，檢驗項目： 請提供執行記錄及檢驗結果。否6 產製過程是否會有蒸氣直接接觸於有機農產品? 是，請提供鍋爐水處理劑之MSDS/標示資料。 否(四) 包裝1 產品包裝材質包括：紙鋁箔金屬塑膠木材天然纖維合成纖維玻璃布料其他： 2 包裝材質是否使用印刷油墨或
