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1、一例糖尿病高渗性昏迷病人的个案护理 一、 病史汇报1. 基本情况：患者陆三三，男，79岁，于2021年5月11日平车入院。 患者家属诉5月11日凌晨发现患者出现神志改变，呼之不应，自测体温39，诉近期有咳嗽咳痰，予美林口服后，体温下降，遂送入我院急诊。查生化八项示：血钾4.01mmol/L，血钠166.6mmol/L，葡萄糖61.54mmol/L，二氧化碳结合力36.1mmol/L，血常规示：白细胞13.19109/L，血红蛋白115g/L，血小板130109/L，胸片示右肺炎症。予小剂量胰岛素维持、补液等治疗，为求进一步诊治，收住我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲差，睡眠一般，大小便失禁
2、，近期体重明显减退。2. 主诉：发现血糖升高10余年，神志改变伴发热半天3. 既往史：冠心病（PCI术后）、高血压病 、脑梗塞后遗症，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。 4. 诊断：1.2型糖尿病性高渗性昏迷 2.肺部感染 3.冠心病（PCI术后）4.高血压病 5.脑梗塞后遗症5. 体查： T 36.5 P 96次/分 R 20次/分 BP 104/62mmHg SPO299%。呈浅昏迷状，查体全身皮肤无黄染，无皮疹，全身浅表淋巴结未扪及肿大，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在。口唇无发绀，颈部无抵抗，左状腺触
3、及肿大，可闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，关节无红肿。体型消瘦，右侧肢体屈曲畸形，不能活动，大小便失禁，全身皮肤干燥、菲薄，弹性较差，双足跟各有一约2cm1cm期压力性损伤，皮肤潮红；骶尾部有一约6cm5cm的期压力性损伤，表皮破损，触之有波动感。 床边指尖血糖HI mmol/L，血酮0.7mmol/L。二、 诊治过程日期病情变化 症状体征诊治、护理过程5-11因“发现血糖升高10余年，神志改变伴
4、发热半天。”入院,体型消瘦，右侧肢体屈曲畸形，不能活动，大小便失禁，全身皮肤干燥、菲薄，弹性较差，双足跟各有一约2cm1cm期压力性损伤，皮肤潮红；骶尾部有一约6cm5cm的期压力性损伤，表皮破损，触之有波动感。床边指尖血糖HI mmol/L，血酮0.7mmol/L。予入院宣教。内科护理常规、一级护理，糖尿病饮食，卧床休息，专人陪护。患者入院后即予小剂量胰岛素维持静滴，积极补液治疗。告书面病重，心电监护，吸氧，停留胃管、尿管，q2h温开水200ml胃管注入。管道滑脱风险评分5分，属中危。“哌拉西林舒巴坦”抗感染、“J氨溴索”化痰等治疗。5-12神志，浅昏迷血糖mmol/L 23.9HI血钾mm
5、ol/L 3.39血钠mmol/L 175.8血氯mmol/L 130.8渗透压mmol/L 402白细胞109/L 12.54BNPpg/ml 2320小剂量胰岛素维持静滴，积极补液治疗。“哌拉西林舒巴坦”抗感染、“J氨溴索”化痰等治疗。继续完善相关检查。5-13患者意识转清，有自主睁眼，呼之可点头示意，能配合伸舌、睁眼，不能言语。血清白蛋白23g/L,大便潜血弱阳性。予停小剂量胰岛素维持静滴改为皮下注射胰岛素“三短一长”治疗。营养风险评分4分，予“人血白蛋白”静滴。抽出咖啡色胃液约20ml，查OB为阴性，予加强护胃治疗。5-16心电图提示窦性心动过速，BNP升高：4015pg/ml，不排除
6、急性心衰。空腹血糖控制不佳，考虑基础胰岛素不足。临时予利尿、控制心率治疗。减少静脉补液量；减少胃管注水量，q2h胃管注水100ml。予加用“来得时 4U qn”皮下注射控制血糖。5-23患者病情好转，复查血象、BNP、生化较前好转。复查血清白蛋白30.2g/L，空腹C肽0.4nmol/L，餐后2小时0.51 nmol/L ，HbA1C12.8 %。予停书面病重、心电监护及记24小时出入量。间断夹闭尿管。行洼田饮水试验。5-25患者出院，予拔除尿管；洼田饮水实验5级。空腹血糖3.7mmol/L。予带胃管出院。因长期卧床、不能言语，难以发现低血糖，出院降糖方案改为“那格列奈0.12g tid”口服
7、。出院治疗方案（降糖：那格列奈片 0.12g tid冠心病二级预防：硫酸氢氯吡格雷片50mg qd护胃：兰索拉唑肠溶胶囊30mg qd控制心率：比索洛尔片2.5mg qd ）三、 辅助检查1. 实验室检查报告：血常规：血红蛋白104g/L(115-150),红细胞压积33%（35-45）急诊8项：血钾mmol/L 3.39 3.84 4.6 血钠mmol/L 175.8 165.8 145.1 血氯mmol/L 130.8 127.8 118.7 渗透压mmol/L 402 372 320 白细胞109/L 12.54 9.89 8.03 BNP pg/ml 2320 33545-23复查血清
8、白蛋白30.2g/L，空腹C肽0.4nmol/L，餐后2小时0.51 nmol/L ，HbA1C12.8 %。2. 心电图室检查报告：5-16 心电图：心电图提示窦性心动过速。四、 目前情况现患者病情好转，复查血象、BNP、生化较前好转。复查血清白蛋白30.2g/L，空腹C肽0.4nmol/L，餐后2小时0.51 nmol/L ，HbA1C12.8 %。五、护理问题（护理评估、护理诊断、护理措施、护理评价）：（一）护理评估：1. 健康史和相关因素：生于广东省广州市海珠区，工人，无吸烟史，无饮酒史。2.全身情况的评估： a.排便情况：大小便失禁。 b.睡眠：精神状态差，睡眠差。c.活动：体力乏力
9、，四肢肌力欠佳。d.营养-代谢型态：胃纳差，体重减轻。e.自我感知-自我概念型态:意识混乱。f.角色-关系型态：工人，家庭关系融洽。（二）护理诊断： 组织灌注不足 与血浆渗透压升高引起脱水导致体液不足有关 水、电解质紊乱 与胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱有关 清理呼吸道低效 与痰液粘稠、咳痰无力有关 营养失调：低于机体需要量 与糖尿病高消耗，无法自主进食有关 皮肤完整性受损 与意识不清，长期卧床有关 潜在并发症：有拔管的危险、急性心力衰竭、低血糖昏迷、泌尿系感染（三）护理目标： 1.一周内纠正脱水及高渗状态 2.一周内纠正水电解质紊乱 3.一周内控制肺部感染，有效清理呼吸道 4.一周内血清白蛋
10、白有所上升 5.住院期间无发生压力性损伤 6.未发生上述潜在并发症六、护理措施：1.建立2条以上静脉通道 Q2H胃管注水200ml 观察肢端温度、皮肤弹性的变化 观察尿量， 准确记录24小时出入量2.密切观察患者血糖、血酮情况 遵医嘱予补液，补充电解质 密切监测血电解质 使用小剂量胰岛素维持静脉滴注，观察有无低血糖反应，预防低血糖3.遵医嘱给予抗感染、止咳化痰的药物 维持合适的室温18-20、湿度50-60 加强翻身拍背，必要时遵医嘱吸痰。4.给予戒糖鼻饲膳饮食，按时按量遵医嘱静脉补充营养液：氨基酸、人血白蛋白等5.予上气垫床，使用翻身枕，Q2H翻身 给予赛肤润（液体敷料）外涂保护 压力性损伤
11、处，予多爱肤外贴 骨突部位予泡沫敷料 保持皮肤清洁干燥，及时更换纸尿裤。6. 保护性约束 强心利尿治疗 严密监测血糖，根据血糖调整降糖治疗方案 保持引流通畅，会阴抹洗 qd七、护理难点或讨论1）高渗性昏迷患者如何做好皮肤护理？2）如何做好高龄及失语患者的血糖观察？3）糖尿病患者留置胃管的家居护理及健康指导？八、护理体会：a. HNDC多发生于年龄60岁的老年患者，无男女性别差异；发病前可无糖尿病病史，或从未有过DKA病史的T2DM病人。B.患者及家属护理知识匮乏、在护理过程中，如何对高渗性昏迷患者做好皮肤护理，做好高龄及失语患者的血糖观察及糖尿病患者留置胃管的家居护理及健康指导等，正确的宣教及指导更是必不可少。C.精细护理，对提高患者生活质量具有重要意义。九、参考书籍及文献资料：1.内科护理学2.基础护理学.
