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1、word重性精神疾病管理治疗工作规X附件(修订版)附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-4 重性精神疾病患者出院信息单表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表1-6重性精神疾病社区/乡镇根底管理情况季度报表表1-7重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表表1-8应急医疗处置知情同意书表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-10重性精神疾病应急医疗处置季度报表表1-11 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表A卫生行政部门用 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表B业
2、务部门用附件2 个案管理服务记录手册附件3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表3-1省自治区、直辖市重性精神疾病管理治疗工作根本情况年度报表表3-2省自治区、直辖市重性精神疾病管理治疗工作机构与人员情况年度报表表3-3省自治区、直辖市重性精神疾病管理治疗年度进度报表表3-4省自治区、直辖市重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表附件4 重性精神疾病管理治疗工作规X表格关系示意图附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人居委会的居民，村里的人，家中的人是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的
3、提问。我们保证对您提供的信息某某，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1. 曾经住精神病院，目前在家。 有 没有2. 因精神异常而被关锁在家。 有 没有3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等4. 经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没有5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有7. 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他比如给他下毒，等等。 有 没有8. 过分话多说个不停、活动多，到处乱跑，
4、乱管闲事等。 有 没有9. 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有10. 自杀，或者自残。 有 没有11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有注释：1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员如护士在对知情人调查提问时填写。2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3. 每个问题答为“有或“没有。4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的某某、性别、住址等情况，填写重性精神疾病线索调查登记表。填表机构名称：填表人：填表时间：年月日 / 表1-2 重
5、性精神疾病线索调查登记表省自治区、直辖市市(地、州、盟) 县(市、区)街道(乡、镇)社区村编号某某(1)性别(2)年龄(3)工作单位与职业(4)家庭详细地址和 (5)监护人某某(6)与监护人关系(7)符合“线索调查问题清单第几条(8)诊断(9)精神科执业医师签名与日期(10)诊断复核(11)精神科执业医师签名与日期(12)注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县区级精防机构。如果监护人拒绝承受诊断，如此在诊断栏填写“拒绝后，报县区级精防机构。2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断栏中填写“待核查；
6、对排除诊断的，在“诊断栏中填写“排除，并签名。3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进展诊断复核，在第(11)项“诊断复核一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县区级精防机构，复印件反响社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称：填表人： ： 日期：年月日 诊断机构名称：主管人员： ： 日期：年月日 诊断复核机构名称：主管人员： ： 日期：年月日 表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者某某：性别： 出生年月公历：年月日现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区(村)号诊断：知情同意书签字人某某：与患者关系：患者本人 监护人
7、 亲属知情同意书签字人现住址：省联系 ：本人代表患者同意如下事项： 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意参加居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并承受社区卫生服务中心和社区卫生服务站乡镇卫生院和村卫生室的随访和康复指导。 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站或者乡镇卫生院和村卫生室收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案与在社区/乡镇康复措施建议等事项，以重性精神疾病患者出院信息单的书面形式，转至居住地的精防机构以与社区卫生服务中心和社区卫生服务站或者乡镇卫生院和村卫生室。 患者登记参加重性精神疾病管理治疗网络，有权承受居住地精防机构以与社区卫生服务中心和社区卫生服务站或
8、者乡镇卫生院和村卫生室的随访和康复指导。 患者登记参加重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以与有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。 同意参加 不同意参加签字人签名：签字时间：年月日表1-4 重性精神疾病患者出院信息单精防机构名称：现有患者从我院出院，患者本人 监护人 近亲属已签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书同意登记参加重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。 患者某某性 别1男 2女出生日期 年 月 日家庭
9、 联系人某某联系人 常住类型1户籍 2非户籍民 族1汉族 2少数民族初次发病时间既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他患病对家庭社会的影响1轻度滋事_次 2肇事_ 次 3肇祸_次4自伤_次 5自杀未遂_次其他需要说明的特殊情况既往治疗情况门诊1未治 2连续门诊治疗 3连续门诊治疗住院曾住精神专科医院次含此次住院病案号门诊：住院：住院诊断诊断 确诊日期住院用药药物1：用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 次每次剂量
10、 mg住院康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他住院疗效1痊愈 2好转 3无变化 4 加重本次住院患者是否获得经费补助1卫生部门2民政部门3残联4慈善机构5其他9无既往关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除下一步治疗方案与康复建议：用药药物1：用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他经治医生签字：联系 ：医院名称：年月日填表说明1. 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。2. 既往主要症状：根据患者从第一次发
11、病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。3. 患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，假如未发生过，填写“0；假如发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。4. 既往治疗情况：根据患者承受的门诊和住院治疗情况填写。5. 既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具如绳索、铁链、铁笼等限制患者的行动
12、自由。6. 用药情况填写时，如空间不够可加页说明。表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日 至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日患者某某性别年龄患者编号失访原因2死亡原因3注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县区级精防机构。如果没有，需要“零报告。2.失访原因标出以下编号或写出具体原因:死亡 外出打工迁居他处走失 连续3次失访其他请说明： 。3.死亡原因标出以下编号或写出具体原因：躯体疾病选适合项目，其他请具体说明：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病与心梗、肿瘤、其他。自杀选适合项目，其他请具体说明：自缢、服毒精神药物、农药、灭鼠药、其他、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。他杀选适合项目，其他请具体说明：中毒精神药物、农
