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1、 欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!问诊及体格检查实习一 问诊示教及病历书写实习二 一般检查、头颈部正常检查实习三 一般检查、头颈部的异常检查实习四 常胸廓及肺部体格检查实习五 常胸廓及肺部体格检查实习六 呼吸系统疾病临床实习与讨论实习七 常心脏、血管体格检查实习八 常心脏的视、触、叩诊实习九 常心脏的听诊、血管检查实习十 血管系统疾病临床实习与讨论实习十一 正常腹部体格检查实习十二 异常腹部体征检查实习十三 脊柱四肢及肛门外生殖器检查实习十四 消化系统病人的问诊及查体实习十五 正常神经系统检查实习十六 异常神经系统检查实习十七 全身体格检查实习一 问诊示教及病历书写实习目的一、掌握问
2、诊的内容和方法。二、了解诊断学实习方法和住院病历内容。实习方法由教师选择一病例问诊示教，同学仔细听取，学习问诊方法，并作记录，整理问诊内容，书写病历（病史部分），交教师审阅、修改。实习内容一、介绍病房实习注意事项：1遵守病房规则、听从病区工作人员的指导，未经教师允许不得擅自进入病区，在没有掌握基本检查方法以前不能检查病人。对病人的态度既要严肃，又要和蔼、热情，特别注意语言对病人的影响。 2要同情、爱护、体贴病人、避免因实习给病人增加痛苦。 3要注意衣帽整洁，不穿戴工作衣帽者不能进病房实习。作好隔离工作，不要坐在病人床上，实习结束后要洗手。 二、介绍医院组织形式和各级人员工作职责。病房工作由主要
3、由医师、护士来完成。医师分为主任医师、主治医师、住院总医师、住院医师和实习医师五级。主任医师在科主任领导下，指导全部医疗、教学、科研和师资培养工作；主治医师负责确定病人的检查及治疗方法；住院总医师是在科主任直接领导下督促检查治疗计划的执行，协助主治医师、住院医师指导实习医师完成实习工作；住院医师在主治医师的指导下，具体完成病人的检查治疗工作和临床教学工作；实习医师没有独立处理病人的权力。 护士分为护士长、护士、助理护士和实习护士。负责医嘱的执行、病人的护理和饮食工作。三、介绍病历的内容及顺序病历内容包括入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化
4、验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。四、示教问诊方法对病人应亲切和蔼。耐心细致地听取病人陈述，适当插问一些与病情有关的问题。防止先入为主、片面、主观，勿用暗示语言询问病人。病人陈述的内容应去伪存真、去粗取精加以整理和分析，准确、详细地加以记录。附问诊内容及要求： 姓名 性别 年龄 婚否 籍贯 民族 职业 工作单位 住址 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度等一、主诉 是患者最主要症状或体征及持续时间，也是患者最主要的痛苦和就诊最主要的原因。主诉用一两句话慨括，应简明扼要，如“反复头痛一年”。有多个主诉时，按时间先后顺序书写，如“发热一月，咳嗽5天”。二、
5、现病史 是病史的主体，应详细的记录病人从发病至本次就诊时疾病的发生、发展、演变、诊治的全过程，内容包括：.起病情况与患病时间：起病情况对诊断有鉴别作用，如脑出血一般在激动时起病，而脑血栓常安静时起病。有多个症状应问出不同症状的起病时间，按时间的先后顺序加以记录。 2、主要症状的特点：主要症状是患者就诊的主要原因，应重点加以询问，包括主要症状的出现部位、性质、程度、持续时间、缓解方式等。如腹痛病人应询问腹痛的部位、疼痛的性质、程度、是否反射，持续的时间，缓解的方式等。 . 病因与诱因：如与发病有关的气候变化、饮食、环境、情绪、外伤、感染、中毒等。 .病情的发展与演变：指主要症状的发展变化急新症状
6、的出现。如发热病人出现咯血、盗汗，提示可能为肺结核。 5.伴随症状：指在主要症状的基础上出现的其他症状，可以是阳性症状，也可以是阴性症状，这些伴随症状对疾病的鉴别诊断十分重要。如发热病人伴随有尿急、尿频、尿急提示为尿路感染。 6.诊治经过：包括到过的医疗单位接受的检查的名称、检查结果、诊断情况、用药情况。 7.病程中的一般情况 ：记录患者患病后的精神、饮食、睡眠、大小便等情况。 三、既往史（过去史）：指患者本次患病以前的健康情况何患病情况。包括： 1既往健康情况 2传染病史：如有无肝炎、结核、伤寒等病史。 . 外伤手术史：如有应记录发生的时间、诊治情况。 4 . 预防接种史：何时接种、服用过什
7、么疫苗。 .食物药物过敏史：如有无青、链霉素、磺胺药物及鱼虾等食物过敏史。 . 系统回顾：对人体的每个系统逐一进行询问，收集病史资料，防止遗漏内容。系统回顾包括：（1）呼吸系统：有无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。（2）循环系统：有无心悸、心前区痛、胸闷、气促、双下肢水肿等。（3）泌尿系统：有无腰痛、尿频尿急尿痛、多尿、少尿、血尿、水肿等。（4）血液血液：有无皮肤粘膜苍白、黄染、出血、瘀斑瘀点、肝脾、淋巴结肿大等。（5）内分泌机代谢系统：有无怕热、多汗、乏力、消瘦、多饮、多尿、多食、肥胖、闭经、毛发脱落、色素沉着等。（6）消化系统：有无腹痛、腹泻、返酸、嗳气、黄疸、呕血、黑便等。（7）神经
8、精神系统：有无头痛、意识障碍、晕厥、抽动、瘫痪、昏迷等、（8）肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、痉挛、瘫痪，有无关节疼痛、运动障碍、骨折、关节脱位等。四、个人史 1、 社会经历：包括出生地、手教育程度、居住环境、业余爱好。 、职业与工作条件：包括工种、劳动环境、对工业毒物接触情况。 、习惯与嗜好：起居瘀卫生习惯、饮食规律，烟酒嗜好、麻醉药品、毒品接触情况。 、冶游史：有无不洁性交及性病史。 、婚姻史：未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况，夫妻关系等。 、月经及生育史：女性月经初潮年龄、月经周期和经期天数，经血量和颜色，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄等。记录格式：初潮
9、年龄 行经期（天） 末次月经日期或绝经年龄。 月经周期（天）五、家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康和疾病情况，有无遗传有关的疾病如血友病、高血压、糖尿病等。课后练习及思考题1、问诊包括哪些内容？2、问诊的方法与注意事项？ 徐勇实习二 一般检查、头颈部正常检查实习目的熟悉一般状态、头、颈部检查的顺序、方法和内容，实习方法正常检体示教，同学互相检查，看有关一般状态、头、颈部检查的录像。实习内容一、体温、呼吸、脉搏和血压。1、 体温：掌握测体温方法及正常范围，比较口测法及腋测法的数值并作记录。（1）方法：口测法：将消毒后的体温计置于患者舌下，闭唇，5分钟后读数，但此法不能用于幼儿及神志不清者。肛测法
10、：将体温计水银球部涂油后轻轻插入肛门内约3-4厘米，5分钟后取出观察，多用于婴幼儿及神志不清者。腋测法：取一体温计，于测量体温前用手甩之，使水银面降到最低度，将体温计的末端紧密挟于腋窝内，10分钟后读数。（2）注意事项： 测体温前患者应保持安静，最好卧床。腋窝处的皮肤应保持干燥。体温计附近勿置热水袋。病人处于危重状态而不能合作时，最好用肛测法。2、 血压： （1）方法：，可经皮穿刺将导管由周围动脉送至主动脉，导管末端接监护测压系统，直接测量血压值；也可采用血压计测量（常用）。血压计测量的具体方法及注意事项是：半小时内禁烟、禁咖啡，安静环境下休息至少5分钟。取仰卧位或坐位，被测上肢（一般为右上肢
11、）裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平。将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上约2-3CM，气袖之中央位于肱动脉表面。检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肘窝处肱动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤密接，不可与袖带接触，更不可塞在袖带下面。袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉博动消失，再将汞柱升高20-30mmHg后，开始缓慢下降，双眼随汞柱下降，平视汞柱表面，根据听诊结果读出血压值。按Korotkoff分期法，首先听到的响亮拍击声（第1期）代表收缩压，随后这些声音被柔和吹风样杂音所代替成为第2期，在第3期当压力进一步降低而动脉血流量增加后，拍击声重新出现，然后音调突然变得沉闷
12、为第4期，最终声音消失即达第5期。第5期声音消失前的血压值即舒张压。某些疾病（如多发性大动脉炎）需测双上肢血压，以作对比。有些疾病（如动脉缩窄、多发性大动脉炎等），还需测下肢血压。测下肢血压的方法与测上肢血压相同，但病人应采取俯卧位，选用较宽的袖带，袖带缚于腘窝上方3-4cm处，听诊器体件置于腘窝处动脉上，判定收缩压、舒张压方法同上。（2）血压标准 理想血压：120/80mmHg正常血压：130/85mmHg正常高限：130-139/85-89mmHg高血压1级：140-159/90-99mmHg高血压2级：160-179/100-109mmHg高血压3级：180/110mmHg3、呼吸、脉搏
13、的测定：（见相关章节）二、发育和营养：发育一般以年龄、智力及身高、体重的关系以及躯干、四肢生长比历是否匀称来衡量、确定营养状态必须以皮肤、毛发皮下脂肪及肌肉等情况综合判断，不能单纯以肥瘦为标准。三、面容和表情：面容是指面部呈现的状态，表情是指面部或姿态上思想感情的表现。正常人面色红润，表情自如。四、意识状态：是人对环境的知觉状态。正常人神志清楚。五、体位：身体所处的状态，正常人呈自动体位六、姿势与步态：姿势是指举止的状态，步态是指走动时所表现的姿势。正常人躯干端正，肢体活动灵活。七、皮肤和粘膜：1、颜色： 与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。2、弹性：正常人皮肤捏
14、起后放松，皮褶展开，弹性差时则平复缓慢。检查部位应以上臂内侧皮肤为准。这是因为上臂内侧皮下脂肪比较恒定，受其它因素影响较小。检查方法是：检查者以在手握住病人的右腕，将其上臂轻度外展，右手拇指与食指捏起病人上臂内侧肘上3-4cm处皮肤，片刻后松手，观察皮肤弹性。如皱折平复缓慢，则称为皮肤弹性减弱。八、浅表淋巴结检查：1、按一定顺序检查，以免遗漏，顺序如下：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、颌下、颏下、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。2、采取一定体位，使检查部位皮肤肌肉松弛，采用滑动触诊法。九、头颅：大小、外形和运动情况。十、头部器官1 眼（1）检查眉毛：有无脱落或异常稀疏。（2）眼睑：（3）结膜：观察睑结膜，穹窿结膜与球结膜三个部分。（4）巩膜：不透明，呈瓷白色。（5）角膜：观察其透明度。（6）眼球：注意观察眼球的外行与运动。眼球运动的检查：检查者置目标物（棉签或手指尖）于受检查者眼前30-40cm处，嘱受检查者固定头部，眼球随目标方向移动，一般按左左上左下，右右上右下6个方向进行。（7）瞳孔（形状、大小、双侧是否等园等大对光反射及调节反射）。瞳孔对光反射的检查方法：聚手电光圈，先查左瞳孔，手电光由外向内移动，直接照射瞳孔，
