痴呆护理监测及注意事项

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1、痴呆护理监测及注意事项痴呆是一种获得性进行性功能障碍综合症，影响意识内容而非意识水平。智能障碍包括记忆、语言、视空间功能不同程度受损，人格异常和认识（概括、计算、综合和解决问题）能力降低，常伴行为和情感异常，患者日常生活、社交和工作能力明显减退。【临床表现】1、记忆障碍：老年性痴呆发病最初的症状记忆障碍，主要表现为近期记忆的健忘，而远期的记忆保持较好。但是，随着疾病的发展，远期记忆也会丧失，记忆障碍最严重时，表现为不认识自己的亲人，甚至连镜子或照片中的自己都不认识。2、认知障碍：表现为掌握新知识、熟练运用及社交能力下降，并随时间推移而加重。渐渐出现语言功能障碍，最后完全失语；计算力障碍表现算错

2、帐，最后连简单的计算也不能，严重时出现视空定向力障碍，穿外套时手伸不进袖子，迷路或不认识家门，不会使用最常用的物品等。3、精神障碍：伴随思维、心境、行为等精神障碍往往是患者就医的原因，精神症状包括抑郁、情感淡漠或失控、焦躁不安、兴奋和欣快等；多数患者有个性和人格改变，与发病前相比判若两人；还有部分患者有失眠或夜间谵妄。【辅助检查】目前尚无确诊痴呆的特殊检查。神经心理学检查及相应量表使用对痴呆的诊断及鉴别诊断起重要作用，简易精神状态检查量表（MMSE）、韦氏成人智力量表(WAIS-RC)、临床痴呆评定量表（CDR）、Blessed行为量表(BBS)等是常用的量表。【心理状况】当痴呆患者意识到自己

3、的记忆力日渐下降，工作和学习能力一天不如一天时，会给患者带来心理打击，引起一系列的心理反应，出现心理反应，出现失眠、紧张、恐惧、焦虑、抑郁等症状。少数患者可有情绪不稳、易怒、欣快。痴呆较重时，则情感日趋平淡或淡漠。【护理诊断与护理问题】1、 记忆力障碍：与痴呆引起的记忆力下降有关。2、 定向力障碍：与痴呆引起的认知障碍有关。3、 思维过程改变：与痴呆引起的精神障碍有关。4、 语言沟通障碍：与痴呆引起的语言能力障碍有关。5、 营养失调：高于（或低于）机体需要量，与痴呆患者少食或贪食有关。6、 排便异常：与痴呆引起的大小便功能障碍有关。7、 睡眠形态紊乱：与痴呆引起的睡眠障碍有关。8、 生活自理受

4、限：与痴呆引起的生活自理能力下降有关。9、 有外伤的危险：与痴呆引起的行为异常有关。【重点观察】对于痴呆患者观察要点应放在观察患者远记忆力、近记忆力及定向记忆力障碍程度，观察患者情感表现、行为及人格的改变，有无幻觉、妄想，有无失语、失认，有无语言障碍等神经症状。1、记忆力障碍：记忆力下降常常是痴呆患者最早出现的症状，开始是记忆力下降随病情的发展，记忆力完全减退甚至丧失。所以对于痴呆患者要注意其记忆力下降的程度，患者出现近记忆力下降的情况不能麻痹大意要尽快送往医院精神科检查确诊。2、定向力障碍：观察患者有无迷路或不认识家门，不会使用最常用的物品等定向力障碍的现象发生。3、行为以及人格异常：在老年

5、痴呆不断进展的过程中，约有80%以上的患者会出现各种异常行为，如无目的走动，藏东西，反复问问题，骂人打人等。异常行为的发生往往很难应对，强行制止反会使行为加重，所以加强观察，预防异常行为的发生比被动应对更为重要。4、语言功能障碍：痴呆患者常有语言能力的障碍，患者不能正确理解别人的话，或听不懂别人的话，也不能用语言清楚的表达自己的意思，说话变得不流利，逻辑性不够，不能与外界进行很好的交流。护理人员与患者进行交流的过程中，应加强这方面的观察。【一般观察】1、饮食状况：痴呆患者因精神症状支配可出现拒食、少食、贪食或随地捡脏食物等，护士应当注意观察患者的饮食情况。观察患者进食进水的数量、质量、食物的软

6、硬度以及进食过程中有无呛咳、误食或窒息。2、大小便情况：痴呆患者会出现不同程度的大小便功能障碍，注意观察大小便的次数，有无便秘或失禁，尿潴留或尿失禁。3、睡眠情况：对于痴呆患者，睡眠障碍是一种常见症状，包括失眠、嗜睡、睡眠规律颠倒。护士应加强观察，寻找患者睡眠障碍的原因，尽量消除。4、个人卫生情况：痴呆患者大多不能生活自理，护理人员要注意观察患者的个人卫生情况，如头发、口腔、皮肤、会阴是否清洁，指甲是否过长等，做好患者的生活护理。5、感染：由于痴呆患者生活自理能力差或不能自理，患者易发生各种感染。常见的有呼吸系统感染如坠积性肺炎和吸入性肺炎、褥疮的形成以及泌尿系感染。护理人员要加强观察，注意患

7、者有无发热、咳嗽、咳痰；观察尿的颜色、性质和量以及皮肤是否完整等，观察是否有感染的发生。6、安全：在护理过程中应密切巡视病房，细致观察患者动态，防止患者因迷路而走失，防止患者自伤或伤人等意外事件发生。7、并发症：对合并高学压，冠心病，肺部疾病的患者，应密切观察血压、呼吸、心率，防止出现严重并发症或早期发现严重并发症。腰椎穿刺术病情观察护理监测及注意事项一、腰椎穿刺术主要用于取得脑脊液以检查其性质并测其压力。对中枢神经系统炎症、血管病、肿瘤的诊断有重要意义；还可以用于鞘内注射药物和造影剂以及了解蛛网膜下腔是否通畅。【适应症】1、诊断性穿刺测定脑脊液压力。中枢系统感染：如散发性病毒性脑炎、乙型脑炎

8、、流行性脑脊髓膜炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑炎等诊断、鉴别。用于判断上述感染的治疗效果。疑诊原发性颅内肿瘤或其他部位恶性肿瘤颅内转移时，如中枢神经系统白血病。疑诊脑血管破裂、栓塞及蛛网膜下腔出血者。做脑脊液动力学实验，了解椎管内有无梗阻性疾病。通过腰椎穿刺，施行气脑造影，脊髓造影等检查。2、治疗性穿刺经腰椎穿刺放出适量脑脊液，可降低颅内压。脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血及脑部手术之后，腰椎穿刺放出血性脑脊液，可减轻脑膜刺激症状，减少蛛网膜颗粒阻塞、蛛网膜下腔粘连及脑积水发生的可能。中枢神经系统感染、肿瘤等疾病，可行椎管内注入抗生素或化疗药物。急性枕骨大孔疝，脑室穿刺引流病情无好转时，可经

9、腰椎管内加压注入生理盐水，使小脑扁桃体复位，抢救生命。蛛网膜粘连，可经腰蛛网膜下腔适量注入气或水治疗。颅内压过低需椎管内注射生理盐水者。【术前观察】1、精神状态：不合作患者应有助手协助保持患者体位，防止术中患者乱动折针，必要时可使用镇静剂。2、药物：腰穿前2h内不宜用甘露醇等脱水剂，以免影响脑脊液的真实压力。3、小便：观察膀胱是否充盈，穿刺前嘱患者排尿便，在床上静卧1530min。4、体位：取侧卧位，背部齐床头，头向前屈，膝关节屈曲双手抱膝，使腰椎后凸，使椎间隙增大，协助患者使动作应轻柔。勿过度弯曲以免影响患者呼吸。5、穿刺部位的皮肤:穿刺部位的皮肤、软组织或脊柱感染者应禁止行穿刺。6、血象：

10、如有血液系统疾病及血小板小于50109/L者也应禁止行穿刺。【术后观察】1、头痛：患者术后去枕平卧46h，24h内不宜下床活动，多进饮料，以防穿刺后反应，如头痛、呕吐、恶心或眩晕等。颅内压较高者不宜多饮水。2、意识、瞳孔及生命体征：密切观察意识、瞳孔及心率、血压、呼吸的变化，如出现意识障碍、瞳孔散大、心率减慢、呼吸异常等脑疝前驱症状，应及时通知医生处理。脑血管造影病情观察护理监测及注意事项脑血管造影舒适检查脑血管病的最有效方法之一。它是通过将含碘造影剂注入颈内动脉或椎动脉，使脑血管显影，来了解脑血管本身的形态和病变，以及病变的性质和范围。【适应症】1、 脑出血患者而有手术抢救指证者，但血肿位置

11、不明确，需要做脑血管造影。2、 脑出血疑有硬膜外或硬膜下血肿者。3、 蛛网膜下腔出血多由颅内动脉瘤或血管畸形所致。为了明确诊断，以便手术治疗，必须做血管造影。4、 脑瘤患者有中风发作，不能与脑出血、脑梗死鉴别时，也可以考虑做脑血管造影以帮助鉴别诊断。5、 颈内动脉颈外段病变时，有手术条件者，应进行血管造影。【检查前观察】1、 心理状况：耐心向患者做好解释，消除紧张心理，配合检查。2、 过敏试验：详细询问患者有无过敏史，无过敏史者用30%泛影葡胺1ml静脉注射，行碘过敏试验。阴性者方可接受检查。3、 饮食：检查前禁食46h，防止注射时恶心、食物返流进入气道，引起窒息。4、 心率和血压：如患者出现

12、心衰或是中高度高血压者应禁止行脑血管造影。【检查后观察】1、 穿刺部位：局部沙袋压迫68h，卧床24h，无特殊情况可半卧位至逐渐恢复正常活动。穿刺部位如出现血肿应行冷敷。血肿过大时可压迫气管导致呼吸困难，故应密切注意呼吸及颈部情况。全脑血管造影应注意有无血肿形成，指的温度、颜色以及桡动脉或足背动脉的波动有无变化，如有明显供血不佳者应报告医生。2、 肢体活动：注意有无肢体瘫痪，失语和癫痫发作。意识和瞳孔有无变化。3、 生命体征：血肿过大可压迫气管导致呼吸困难，故应密切注意呼吸情况，同时监测体温，脉搏3次/日，连续3d，术后当日连续测血压3次，无异常者可停测。4、 疼痛：局部疼痛明显者，可给予止痛

13、剂等对症处理。肝豆状核护理监测及注意事项肝豆状核变性是以青少年为主的遗传性疾病，由铜代谢障碍引起。其特点为肝硬化、大脑基底节软化和变性、角膜色素环（Kayser-FIerscher环），伴有血浆铜蓝蛋白缺少和氨基酸尿症。又名WiIson病。【临床表现】1、消化道症状：消化不良、暖气、食欲不振等，脾肿大、黄疸、肝功能异常、类似肝炎，迁延不愈。以后肝脏缩小、质硬、表面有结节，发展为坏死性肝硬化。2、精神症状：常表现为性格异常、忧郁、癔症样发作，以及智力、记忆力减退、言语等表达能力障碍。3、神经方面症状：以锥体外系运动障碍为主，不自主运动、震颤、共济失调，甚至肌强直、全身痉挛。4、Kayser-FI

14、erscher角膜色素环：铜浓缩在溶酶体中，肝铜含量显著增加。血铜蓝蛋白浓度降低。铜在红血泡内沉着引起溶血性贫血和黄疸。白细胞的细胞色素氧化酶明显减少。5、肾脏损坏：主要表现为氨基酸尿、尿中铜、尿胆素原、钙、磷酸和尿酸的排泄量增加。磷、钙的丢失可引起骨、关节异常。【辅助检查】1、肌张力检查：可见肌张力强直，轮替动作不能，作指鼻式试验时可引致粗大震颤。腱反射可亢进，感觉系统正常。2、KF环：常先在角膜上或下缘呈棕绿色半月性沉积，在裂隙灯下最为清晰。3、血液：绝大多数患者的血清铜蓝蛋白0.2gL,血清铜氧化酶活力0.2光密度。4、尿液：24h尿铜100pg。【心理状况】患肝豆状核变性的患者神志清，

15、但在行为上常常有改变，如吐字不清、流涎、手足不自主运动、进食困难等，可产生自卑感。【护理诊断与护理问题】1、 语言沟通障碍:与铜代谢异常引起的中枢神经损害有关。2、肢体活动障碍:与铜代谢异常引起的中枢神经损害有关。3、知识缺乏：与信息来源受限，认识水平低有关。4、自我形象絮乱：与产生言语、行为改变有关。5、营养失调：低于机体需要量，与铜代谢障碍引起肝脏损坏有关。【重点观察】1、黄疸、腹水及水肿：在治疗过程中观察预防食管静脉曲张所致出血倾向。因肝豆状核变性的患者，致病因子造成铜蓝蛋白的合成障碍，影响铜在胆道中的排泄。正常铜蓝蛋白结合体的减少的正常含铜酶的缺乏使肠道摄取的铜量增加，造成铜在肝脏中沉积，引起肝功能损坏，脾脏肿大并有脾功能亢进。2、生命体征变化：患者肝功能减退、肝硬化、腹水，易出现低蛋白血症，引起感染等并发症，因此，应严密观察患者的体温、心率、呼吸的变化，发现异常及时处理。3、神经系统及精神症状：如患者出现躁动不安、谵妄、神志不清，应警惕肝昏迷的发生。4、药物的观察：患者需长期服青霉胺，该药可治过敏反应，用药前应做过敏试验，阴性后方可服用。口服药常见过敏反应为发热、厌食、皮疹及关节痛等。停药1-2周上