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1、档案号 (施工安全监督编号)：保 山 市建设工程安全监督档案施工单位：监理单位：建设单位：监管部门（章） ：保山市建设工程质量安全监督站归档日期：密级：保管期限：共卷安全生产监督档案（归档）登记表m工程编号工程造价万元建筑面积2工程名称建设（代建）施工单位设计单位单位监理单位监督员序号档案资料内容勘察单位层数份数结构页数备注1 工程施工安全监督申请表 （含建设单2 建设工程开工安全生产条件现场核3 施工安全监督告知书4 云南省建设工程安全生产监督工作5 施工安全监督检查记录表6 建设工程施工安全责令限期整改资7 建设工程施工安全停工整改资料 （含8 工程项目列入重点监督工程名单告工程中止施工安
2、全监督资料 （含申请9中止监督资料、 中止监督告知书和恢工程终止施工安全监督资料（含申10请、安全生产标准化考评、告知书等11 行政处罚建议书及相关资料12 安全事故处理及相关资料13 其他材料工程施工安全监督申请表项目所属区域：保山市直属注册号 :项目名称项目类别工程地址计划开工时间建设单位项目总面积平方米单位工程数建安总投资（万元）勘察单位资质等级设计单位资质等级施工单位资质等级监理单位资质等级危险性较大分部分项清单根据建质【 2018 】31 号文规定，该工程危险性较大需要编制专项方案的分部分项有项，需要进行专家论证的分部分项有项，分别是：基坑支护及开挖 模板支撑 起重吊装及安装拆卸工程
3、 脚手架工程拆除、爆破工程 施工用电 幕墙安装 钢结构、钢架和索膜结构安装人工挖孔桩地下暗挖、顶管及水下作为工程预应力工程其他表示须编制专项设计方案表示须组织专家论证施工单位（公章）监理单位（公章）建设单位（公章）：建设单位项目负责人：联系电话：年月日资料收齐，同意办理施工安全监督手续。 （在施工许可证颁发后召开施工安全监督告知会议）项目监督组长：联系电话：监督工作投诉电话： 0875-2133298网上投诉： 资料审查人：经办人：机构负责人（签字）：保山市建设工程质量安全监督站（公章）年 月 日注：本申请表一式五份，建设、施工、监理、安全监督机构、城建档案馆各一份。安全报监备案（附表）单位工
4、程概况信息表（此栏仅房建工程填写）序号名称（编号）数量建筑面积结构类型地下层数地上层数基础类型项目机构组成信息表职务姓名证书名称证书编号手机号码施工单位项目总监监理安全监督员单位信息员注：本申请表一式五份，建设、施工、监理、安全监督机构、城建档案馆各一份。施工安全监督告知书根据房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程和云南省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督机构及人员管理和考核办法要求，工程的安全措施经审查合格，为使监督工作顺利有序实施，现将有关事项告知如下：一、召开施工安全监督告知会议在该工程项目取得施工许可证后，请建设单位应在2 个工作日内告
5、知我站，我站将在接到建设单位告知后 5 个工作日内组织建设、勘察、设计、施工、监理等单位及人员召开施工安全监督告知会议，下达施工安全监督工作计划，正式开始对该项目实施安全监督。二、核查管理机构及人员情况（一）核查施工项目部组成人员名单。按名单核查项目经理的执业资格证、安全生产考核合格证及培训记录、专职安全员安全生产考核合格证及培训记录；按名单核查专职安全员数量是否符合规定。（二）核查特种作业人员名单、上岗证：电工、焊工、架子工、施工升降机操作工、物料提升机工、塔式起重机操作工（司机、信号工、司索工）、起重设备装拆工、爆破工等。（三）核查项目监理机构人员名单。按名单核查总监理工程师的执业资格证、
6、职称证和培训记录、其他监理人员的职称证和培训记录。三、核查专项施工方案的编审与实施完成验收手续应编制专项施工方案的工程已编制专项施工方案；方案内容应与实际情况相符，方案应能指导施工作业；方案编制与审查应按规定程序进行；方案实施完成后必须经过验收，验收合格后方可将工程投入使用。请建设单位向施工单位提供有关本工程毗邻区域的地下管线资料，以便进行有关专项方案的编制、论证和审查。（一）必须单独编制专项施工方案的工程:1、施工现场临时用电；2、深度达到及超过3m ，或深度未达3 m 但地质条件复杂，地下水位高于坑底的土方开挖工程、基坑支护及降水工程；3、模板及其支架的设计与安装；4、起重吊装；5、脚手架
7、的设计与安装；6、卸料平台的设计与安装；7、拆除与爆破工程；8、其他危险性较大的工程：建筑幕墙、预应力张拉、网架、索膜结构、高 6 m 以上的边坡施工、 隧道、桥梁、特种设备安装、江河的导流和截流、港口和航道工程。9、采用新技术、新工艺、新材料，可能影响工程质量安全，又无技术标准可循的工程。以上所列专项施工方案，由施工企业编制，由施工企业技术部门的专业技术人员和专业监理工程师审核，由施工企业技术负责人和总监理工程师签字后，不属于第（二）款所列的方可以实施。（二）所编制的专项施工方案必须经专家论证的工程：1、深基坑：开挖深度达到 5 m 及超过 5 m 、有三层或多于三层地下室，或开挖深度未达到
8、5 m 但地质条件和周围环境和地下管线极其复杂；2、地下暗挖工程；3、高大模板：支撑系统高度超过8 m ，或模板的跨度超过18m，或面荷载大于15KN/ ，或线荷载大于20KN/ m ；4、房屋拆除爆破和土石方爆破；5、30m 及以上无法使用操作平台的高空作业；6、大江河中的深水作业。此 6 种工程的专项施工方案经施工企业技术负责人和总监理工程师审查后，必须由施工企业组织不少于 5 人的专家组进行论证，论证后由施工企业按论证意见对专项施工方案进行修改，修改后的专项施工方案由施工企业技术负责人和总监理工程师再审查签字，方可交付实施。若因施工图设计文件变更或施工方案变更而产生危险性较大工程的，由施
9、工企业补报。（三）核查专项施工方案实施完成后的工程验收合格证明文件。四、核查施工安全教育和安全交底记录（一）对作业人员的施工安全教育记录;（二）安全操作技术交底记录;（三）班前安全活动记录。五、核查施工企业的安全检查及整改落实情况（一）企业对项目的安全例检制度、项目部的安全自检制度;（二）企业对项目的安全例检记录、整改通知、整改完成记录所反映的管理过程应闭合 ;（三）项目部的安全自检记录、整改记录和验收记录所反映的管理过程应闭合。六、核查项目监理机构的安全监理检查及施工单位整改落实情况（一）监理规划或监理实施细则中有关安全监理检查的规定 ;（二）监理日记、监理例会记录中有关安全问题的内容;（三
10、）安全监理检查记录、整改通知书（或监理工程师通知单）、整改完成记录（施工单位的回复）或验收记录所反映的管理过程应闭合。七、核查住房城乡建设主管部门和安全监督机构所发整改通知的落实情况整改通知（或停工整改通知） 、整改完成记录（或允许复工批复书）所反映的监督过程应闭合。八、现场安全监督检查和履职印证我站派出的监督人员对施工现场进行安全监督检查，以现场监督检查结果印证施工企业、监理企业的安全检查是虚假或是真实，是流于形式或是认真细致，从而得出施工企业、监理企业履行法定职责程度的结论。九、发出通知（一）对监督检查所发现的问题，我站将按严重程度分别发出建设工程施工安全隐患责令限期整改通知书、建设工程施
11、工安全隐患停工整改通知书 。（二）监督检查中发现施工企业未对项目进行安全例检或检查次数不足，发现项目部未进行安全检查或检查流于形式或弄虚作假的，除按第（一）款发出监督通知外，我站同时通知施工企业，要求履行法定职责或督促项目部履行法定职责。（三）监督检查中发现现场监理机构未进行安全监理检查或检查流于形式或弄虚作假的，发现总监理工程师不到位或其他履职不到位情况的，我站将通知监理企业，要求其督促现场监理机构履行法定职责。十、企业与执业人员的不良行为记录及其发布企业与执业人员不良行为的认定及不良行为记录，按云南省建筑施工企业及监理企业安全生产动态管理办法和云南省住房和城乡建设厅关于认真贯彻执行建筑施工项目经理质量安全责任十项规定（试行） 的实施意见执行。十一、施工安全重点监督制度（一）重点监督工程名单的确定。有下列情形之一的工程项目，经我站查实后列入重点监督工程名单，并书面告知工程的施工企业及监理企业。1、发生一般及以上的安全责任事故的；2、发生起重机械倒塌、土方坍塌、模板支撑系统坍塌等安全责任事故，无论有无人员伤亡；3、在安全生产监督检查中， 被责令进行安全隐患整改但拒不整改，或逾期未整改到位；4、在安全生产监督检查中， 两次被责令限期进行安全隐患整改；5、在安全生产监督检查中，被责令停工整改；6、安全生
