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1、颅脑外伤护理颅脑外伤护理查房查房工作计划工作汇报工作总结晋升汇报病例介绍病例介绍颅脑外伤知识颅脑外伤知识护理诊断及措施护理诊断及措施相关知识提升相关知识提升病例介绍病例介绍第一节第一节ONE查房目的：查房目的：通过本次查房了解颅脑外伤的相关知识能运用护理程序护理患者查房时间：2018-09-27查房地点：ICU 示教室参加人员：ICU 护理人员，护生及邀请人员前言前言 Introduction6床患者薛伯琴，女，73岁，于2018-06-15 因“头部外伤伴意识丧失一 小时余”入院，急诊在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术，术中见右 额颞顶硬膜下血肿70ml,额颞顶广泛脑挫裂伤。术毕保留经口
2、气管插管入我 病房监护，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),双瞳2.0mm,光反应均消失，硬膜 外引流管一根接负压袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液体。骨 窗压力不高，暂不予甘露醇脱水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善脑代 谢等治疗。患者左锁骨骨折，予左肩部制动。患者暂无家属急性重型颅脑损伤脑疝右侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿右侧额颞叶脑挫裂伤外伤性蛛网膜下腔出血右侧颞骨骨折颅底骨折左侧第六肋骨骨折，左侧锁骨骨折成功项目展示成功项目展示Successful project presentation06-1806-18患者家属已联系到，今予鼻饲流 质；患者再复查头颅CT示颅内血 肿较前增加，家属
3、不同意手术治 疗，继续予脱水、止血、抗感染 及脑保护治疗；06-22、06-23患者出现腹泻，予减慢肠内营养 液输入患者住院期间，血压高，予间断硝普钠控制血压，使用一 周后，停用，改用口服氨氯地平 降压。06-1506-2206-1506-22患者有发热，38.5以内，予物理 降温；06-15、06-18患者Hb 低，凝血功能差，予输血和血浆；06-1606-16患者双瞳由2变3,头颅CT 示：颅 内血肿有增加，可考虑手术治疗，加强脱水、止血、抗感染；成功项目展示成功项目展示Successful project presentation2431成功项目展示Successful project
4、presentation现病史：患者在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术，术后昏迷，GCS7分，口鼻腔及双侧外耳道无活动性出血，双眼肿胀明显，给予 止血、抑酸、抗炎、改善脑代谢及相关对症支持治疗。现术后两周，神志模糊，深浅反射减弱，双侧巴氏征阳性，予脑保护、抗感染、肠 内营养等补液支持治疗。包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力、家庭关系、经济状况)因患 者暂无语言能力，无法评估(包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好)因 患者暂无语言能力，无法评估既往史：不祥过敏史：不详家族史：不详六心里社会六心里社会五方面五方面四史四史头颅无畸形，意识模糊，GCS 评分10分(
5、E4V1M5),无语言，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光反应均消失，骨 窗压力不高，四肢肌张力不高，肌力、感觉检查不配合，腹壁反射、肱二和肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱，双侧巴氏征阳性。体格检查体格检查T 37.20,P 84次/分，R 19次/分，BP 128/78mmHg,发育正常，面色黄，骶尾部皮 肤有破损，有敷料覆盖神经系统专科检查神经系统专科检查成功项目展示成功项目展示Successful project presentation颅脑外伤知识颅脑外伤知识第二节第二节TWO颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤输入您的文字输入您的文字受伤后有不同程度的头痛、
6、呕吐、视乳头水肿及、思维、感觉、运 动障碍；输入您的文字输入您的文字颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需 手术治疗。常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤等；按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；输入您的文字工作完成情况 Job completion护理诊断3潜在并发症：感染(肺部，泌尿系)护理诊断4营养失调营养失调：低于机体需要量与 脑损伤后高代谢高热等有关护理诊断5有废用综合征的危险有废用综合征的危险 与脑损伤后 意识和肢体功能障碍及长期卧床 有关护理诊断6自理缺陷与意识障碍有关自理缺陷与意识障碍有关护理诊断1 清理呼吸道无效
7、清理呼吸道无效 与意识障碍 不能自行排痰及卧床使痰液 淤积有关护理诊断2 潜在并发症：脑疝工作完成情况工作完成情况 Job completion护理诊断及措施护理诊断及措施第三节第三节THREE 护理措施护理措施 1护理措施护理措施随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护 理。保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%,避免空气干燥。给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不 搬动病人，防止食物反流入气道。工作完成情况工作完成情况 Job completion235护理措施护理措施密切观察及记录病人的意
8、识 状态、瞳孔、生命体征。若出 现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生；护理措施护理措施遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温 治疗01 02.护理护理措施措施0303 04护理措施护理措施 观察有无脑脊液漏、呕吐及 呕吐物的性质，有无剧烈头痛 或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的 CT 扫描结果；护理措施护理措施体位：抬高床头30,以利脑静 脉回流，减轻脑水肿，保持头 与脊柱在同一直线上；工作完成情况工作完成情况Job completion丞加强会阴部护理，夹闭导尿管并定 时放尿以训练膀胱储尿功能，注意 观察尿液的颜色、性状和量；护理诊断体温居高不降时，遵医
9、嘱定期监测 痰培养、尿培养及血培养，以辅助 用药；护理诊断护理诊断护理诊断定时监测体温，以及时发现体温变 化；护理诊断保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理工作完成情况工作完成情况Job completion72%72%35%35%5%5%12%12%肠内外营养肠内外营养早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持(患者18号予鼻饲流 质),遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹 胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者 肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液 返流所致呕吐、误吸。评估营养状况评估营养状况如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方；患者1
10、5号、18号血红蛋白低，均予输血；15号钠钙钾偏低，予补液，补相关电解质；工作完成情况 Job completion废用综合征：患者左侧肢体予制动，故应将此侧肢体处于功能位，防止足下垂和左肩内收畸形。每日做四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸 形。定时松绑约束带，让患者能活动的肢体做主动运动。有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关1护理护理诊断诊断3压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位；工作完成情况 Job completion2口腔护理、擦浴等在此添加标题随时清除口、鼻分泌物、呕 吐物，保持呼吸道通畅在此添加标题意识、精神障
11、碍病人，使用 床栏、约束带，必要时专人 守护在此添加标题严格掌握冰袋使用指征，防 止冻伤。在此添加标题 在此添加标题 在此添加标题 在此添加标题患者日常生活得到护理 做好病人日常生活护理，如 大小便后随时更换尿湿、污在此添加标题自理缺陷与意识障碍有关工作完成情况 Job completion协助病人翻身、拍背，每2小染的衣被。时1次患者血浆蛋白，血糖，电解质在正 常范围，体重无法称重，是否有更 好的方法评估营养状况?1 2 3 4患者痰液被及时吸除，呛咳反射好，气管插管一周后有气切指证，家属患者意识瞳孔未发生明显变化，没有出现脑疝征象工作完成情况工作完成情况Job completion患者体温
12、正常，血象内毒素均正常未同意相关知识提升相关知识提升第四节第四节THREE伤后早期伤后早期伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中 等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可 出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体 温升高，常提示有感染性并发症伤后表现伤后表现伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢 体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或 脑疝；双侧瞳孔散大，对光反应消 失，眼球固定伴深昏迷，多为原发 性脑干损伤或临终表现。血压升高血压升高血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅 内压升高。工作完成情况工作完成情况Job completion以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意识障碍加重，一侧瞳孔散大，对光反应消失，一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变，其实，这已是 颅内血肿的晚期表现。现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：1、颅脑损伤后处于中间 意识好转期或伤后障碍不深者；2、两则瞳孔等大对光反应灵敏；3、可 出现某些病灶体征，但并非脑疝引起；4、生命体征无变化或仅有轻微 变化。脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高，脑组织损伤重，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。通 常应将血糖控制在8.1mmol/L 以下，伤后应尽量减少糖水的输入表现一表现一表现二表现二工作完成情况工作完成情况Job completion
