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1、传染病学病例讨论（一）1传染病学病例讨论（二）2传染病学病例分析题3传染病护理学病例分析及练习7传染病学病例分析题16传染病学病例讨论（一）一般情况：男性，28岁，未婚。主诉：尿黄眼黄肤黄伴乏力纳差10余天。现病史：约10余天前，无明显诱因出现尿黄、眼黄和肤黄，伴乏力纳差，食量减至原来的一半，间有恶心呕吐，呕吐物为所进食物，每次量不多，无咖啡渣样物，无明显腹痛，无呕血黑便，无反酸嗳气，无排白陶土样大便，无畏寒、发热。近2天来出现腹泻，平均每日排黄色糊状便3-5次，每次量约50克，无粘液脓血便，体重无明显改变。今为进一步诊治，拟诊“黄疸待查”收入院。既往史：既往体健。否认肝炎病史，否认结核、伤寒
2、和细菌性痢疾病史，否认高血压和糖尿病病史，否认外伤、手术和输血史，否认损肝药物服用史，否认食物和药物过敏史，预防接种史不详。体格检查：T36.4C，P80次/分，R20次/分，BP130/70mmHg。发育正常，神清。全身皮肤和巩膜深度黄染，未见皮疹或出血点，未见肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉未见怒张，甲状腺未及，气管居中。胸壁静脉未见曲张，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻干湿罗音。心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，肝右肋下2cm 可及，边界清，质韧，轻触痛，脾肋下未及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴
3、性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿，腱反射正常，病理反射未引出。肛检：直肠粘膜光滑，未及结节肿块，指套退出后未见染血。实验室检查：WBC9.93109/L，N76.75，PLT162.20109/L ，Hb93.40g/L；尿胆素+，尿胆原+；粪潜血+。AFP1000ng/ml （10天后复查AFP1000ng/ml）。血液生化：ALT628U/L，AST596U/L，TBIL210.7umol/L，DBIL110.3umol/L，IBIL100.4umol/L，TP57.9g/L，A31.1g/L，ALP78U/L，PTA60%。抗HAV IgG阳性。乙肝两对半：HBsAg阳性，抗HBe阳性，
4、抗HBc阳性。抗HBc IgM阳性。HBV DNA1000 copies/ml（阴性）。丙丁戊肝病原学检查均为阴性。特殊检查：心电图：未见异常。胸部正侧位片：心肺未见明显异常。B超：肝区未见占位性病变。讨论：1、病例特点。2、主要诊断及鉴别诊断（相关依据）。3、明确诊断所需的手段。附注：1、预查相关实验室检查项目的正常值。2、准备发言提纲。传染病学病例讨论（二）一般情况：男，36岁。主诉：发热乏力纳差10天。现病史：1月20日开始发热，伴疲乏和食欲不振；当地卫生院诊断为“上感”，注射“退热针”后，体温稍降。3天后体温渐升，以午后明显，可达38.5-40，经用青霉素治疗5天，体温仍稽留不退。发病
5、以来，无畏寒寒战，轻头痛，食欲明显下降，间有恶心，曾呕吐1次胃内容物，无腹胀腹泻，约3-4天排便1次，为成形软便，无便血，偶咳无痰，无胸闷气促，无腰痛，无尿频尿急尿痛，有咽喉疼痛，睡眠欠佳。于1月 30日收入院。既往史：既往健康，否认结核、风湿、伤寒和肝炎病史。家族史及个人史无特殊。预防接种史不详。体格检查：T39.1，P72次分，BP106/72mmHg。发育正常，神清。皮肤未见黄染，胸腹部可见数个散在红色充血性皮疹，直径约2-3mm，未见出血点，颌下淋巴结轻度肿大，稍有压痛。舌质暗红苔黄，扁桃体未见肿大。心肺未见异常。腹平软，肝右肋下2cm可及，质中，边缘稍钝，表面光滑，轻触痛，肝区轻叩击
6、痛，脾侧卧位可触及边缘，无明显触痛。生理反射正常，病理反射未引出。实验室检查：白细胞4.3109L，分叶0.70，杆状0.03，淋巴0.20，单核0.07，血红蛋白90.10g/L，粪尿常规正常。ALT675 U/L，AST465 U/L。特殊检查：心电图：未见异常。胸部正侧位片：心肺未见明显异常。B型超声波：肝肿大，肝于锁骨中线右肋下2.5cm，脾肋下0.5cm。讨论：1、病史特点。2、主要诊断及鉴别诊断（相关依据）。3、明确诊断所需的手段。附注：1、预查相关实验室检查项目的正常值。2、准备发言提纲。传染病学病例分析题1患者女性，16岁，因发热四天后皮肤巩膜黄染7天，于1989年3月15日扶
7、行入院。患者于3月4日受凉后发热，体温39摄氏度左右，伴有头痛咽痛、身痛乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛，曾诊断为“上感”及胃病。给予银翘片及胃舒平治疗，4天后热退。精神食欲稍好转，但旁人发现皮肤黄染，病后大便稀，无粘液，无明显里急后重。两天前大便呈黄白色，现已成黄色。病后尿呈黄色，渐变成浓茶样，量中等，无皮肤瘙痒、咳嗽吐痰等症状、无出血倾向。既往体健，其母HBsAg(+),无长期服药史。未到过湖区，同学中有类似病例数人。体查：体温：37，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压100/70mmHg，发育营养可，皮肤巩膜明显黄染，皮肤未见出血点，肝掌及蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，颈
8、软，心肺正常，腹软，肝在肋下1.5cm质软，压痛，表面光滑，脾可及0.5cm，质软，压痛，胆囊区无压痛，肾区无扣痛，膝反射存在，病理征（-）。实验室检查：血常规：血色素124g/L，白细胞5.8X109/L，中性粒细胞0.62，淋巴细胞0.3；尿常规：尿蛋白（-），镜检正常，胆红素（+），尿胆原（+）；粪常规正常问题：(1)此例患者最可能的诊断及诊断依据？(2)如何进一步检查以明确诊断？ (3)请提出正确治疗意见。 1、答案（1）该例患者的最可能诊断是： 急性黄疸性肝炎，甲型肝炎可能性大。依据：有明显感染中毒症状，食欲减退等前驱期表现；有皮肤巩膜黄染，肝脾肿大，病程仅11天；有流行病资料，同学
9、中有类似患者，支持病毒性肝炎的诊断尿胆红素阳性，尿胆原阳性。 (2)检查：肝功能，凝血酶原活动度 ，病毒感染标志物检测，包括抗HAV-IgM、HBV-M、抗HCV、抗HDV、抗HEV等。 肝胆、脾、胰超声检查，有助诊断和阻塞性黄疸的鉴别诊断。(3)治疗：卧床休息；继续隔离治疗2周；给予易消化、高蛋白质，维生素饮食；使用适当护肝药和对症处理；不进行抗病毒治疗。 2周某，男，35岁，发热4天，无尿1天，于2月16日入院。 患者于2月12日突起畏寒发热，体温3839，伴头痛、全身不适，咽喉痛，经青霉素及退热药治疗，病情无好转，15日晨上厕所时昏倒，即送当地县医院，当时BP 60/40mmHg，WBC
10、 19.0109 /L ，N 0.87，L 0.13,拟诊为“败血症”，给予青霉素及卡那霉素并用升压药后血压回升，体温降至正常，但仍未解出小便，以“感染性休克”，“急性肾衰”转来我院治疗。 既往体健，当地有类似病患者。体查：体温37.2，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压130/86mmHg，重病容，神志尚清，颈软，双结膜充血，胸前可见数个皮疹，压之不褪色，手臂及臀部注射处有多块成片淤斑，双肺清晰，心率102次/分，律齐，全腹部轻压痛，反跳痛，肝肋下1.0 cm，质中等，脾未扪及，克、布氏征阴性。实验室检查：血常规：血色素132g/L，白细胞24.0109/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞
11、0.15，异淋0.06；血小板50109/L尿常规：蛋白（+），红细胞（+），白细胞02/HP。大便隐血试验：阳性。问题：（1）本病例应诊断为什么疾病，有哪些诊断依据？（2）应与哪些疾病相鉴别？（3）治疗原则有哪些？在当地治疗有何不妥之处？1答案1）本病应诊断为肾综合征出血热（少尿期）；依据：35月系出血热流行季节，当地有类似患者；有较典型的临床表现，发热、低血压、少尿等经过；充血、出血的体征（结膜、胸前、手臂、臀部等处），腹部压痛、反跳痛，肝肿大；血象增高，血小板减少，可见异型淋巴细胞；蛋白尿及镜检有红、白细胞。2）鉴别：应与流脑、败血症、急性肾小球肾炎等鉴别。3）治疗原则：稳定内环境，须严
12、格控制入水量（前一日尿量及吐泻量再加500700ml液体）每日保证输入糖200300g，以减少体内蛋白分解，控制氮质血症；促进利尿，可用速尿100300mg/次，静脉注射，1/6小时，亦可用酚妥拉明10mg静脉滴注；导泻和放血疗法，如果没有消化道出血可口服甘露醇25g或中药导泻，放血疗法较少用；有尿毒症、高血容量综合征、高血钾者可采用血液透析治疗。当地治疗不妥之处： 不该使用退热药，加速休克。 不该使用氨基糖苷类药物，这更加重了对肾脏的损伤。既往体健，当地无类似患者。体查： T39.5，P60/分，R24/分，BP90/60mmHg 急性病容，表情淡漠，听力下降，胸前可见5个直径约为24mm的
13、皮疹，淡红色，压之褪色。双肺（），心率80/分，律齐，腹平软，无压痛，肝肋下1cm，质软，脾肋下约1.5cm,质软，腹部扣诊鼓音，腹水征()。血常规：白细胞3.5109 /L，中性粒细胞0.56，淋巴细胞0.44，血小板100109/L问题：1)最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？2)为了明确诊断，需进一步做哪些检查？3)确诊依据是什么？3.答案 （1）最可能的诊断：沙门菌感染（伤寒）依据：发热，持续高热；消化道症状；有食欲不振，腹胀，便秘；神经系统症状：有表情淡漠，反应迟钝，听力下降；循环系统症状：有相对脉缓；肝脾肿大；皮疹：胸前有皮肤玫瑰疹；血常规：白细胞不高（2）进一步检查：尿常规、肝功
14、能、血心肌酶、肥达反应、血培养、骨髓培养、胸片。（3）确诊依据：骨髓培养或血培养阳性4.王某某,男,25岁,因发热4天,气促1天,于2001年8月15日凌晨入院.患者8月11日起无明显诱因感畏寒,发热,体温达39,伴头痛,乏力等,在当地卫生所诊断为”感冒”,给予退热等处理病情无好转,8月14日出现咳嗽,咳痰,且痰中有少量血丝,再次就诊于卫生所,给予青霉素160万U肌注,2h后病情加重,体温身高达40 ,伴明显畏寒,寒战,并感气促,痰中血量增多.既来我院就诊入院。 半月前,患者在当地农村参加田间劳动.体查: T40,P136次/min, R40次/min,BP80/50mmHg 急性重病容,神志
15、欠清楚,烦躁不安,双侧腹股沟及腋下可扪及数个蚕豆大小的淋巴结,有触痛皮肤巩膜无黄染,眼结膜无充血及水肿,鼻翼扇动,口唇稍发绀,软腭上观少量出血点,颈软气管居中,呼吸急促,双下肺可闻湿罗音,心率136次/min,心音弱律齐,未闻及杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未扪及,双下肢无水肿,双膝反射正常,未引出病理反射征.化验：血常规:血色素120g/L,白细胞8.9109/L, 中性粒细胞0.75,淋巴细胞0.25,血小板105109/L,尿常规:尿蛋白+镜下,白细胞01/HP,红细胞02/HP.问题:(1)提出本病的诊断及诊断依据.(2)应进一步做哪些检查明确诊断.(3)制定治疗措施.(1)诊断:钩端螺旋体病(肺弥漫性出血型)依据:病前10d参加农业劳动,有钩体疫水的接触史起病急,发热，乏力,咳嗽,痰中带血,呼吸困难,尤其是在首剂大剂量青霉素治疗后出现加重,为赫克
