《医-师-执-业-注-册-申-请-审-核-表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医-师-执-业-注-册-申-请-审-核-表（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附件1医 师 执 业 注 册 申 请 审 核 表姓 名：_医师资格 级别：_ 类别：_医师资格证书编码：_医师执业证书编码：_填 表 时 间： 年 月 日中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 监 制填 表 说 明 1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别
2、相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 l0、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 别出 生 年 月民 族学 历所 学 系、专业家庭地址及邮 政 编 码专业技术职务任 职 资 格身份证号码申请执业机构名称及登 记 号申请执业机构地址邮 政编 码申请执业类别获得执业
3、助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技 术 职 务证 明 人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间绩考核结果其它要说明的问题申 请 人 签 字： 年 月 日 考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）负责人 ： 印 章 年 月 日 执业机构意 见级 别：类 别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日 执业机构上级主管部门审批意 见级 别：类 别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日 卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及编码：级 别：类 别：聘 用 的 科 目：印 章 负 责 人： 年
4、 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注附件2浙江省执业医师注册健康体检表体检医院名称（盖章）： 体检日期： 年 月 日姓 名性别出生年月半年内免冠二寸照片医院骑缝章医师资格户籍所在地拟聘机构既往病史家 族 史耳鼻喉科眼视力左矫正视力左其他眼疾医师签字：右右耳听力左耳疾右鼻及鼻窦疾病咽喉其他外科甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其他内科血 压医师签字：神经精神系统呼 吸 系 统循 环 系 统消 化 系 统其 他实验室检查检验者签字：胸部影像检查医师签字：其 他 检 查 检查者签字：主检医师意见 主检签字：注：1、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、艾滋病病毒抗体为必检项目。 2、体检表交注册机关。附件3浙江省住院医师规范化培训证明姓 名性 别半年内免冠二寸照片医院骑缝章出生年月民 族学 历所学专业执业类别执业级别毕业学校身份证号码医师资格证书编码培训机构名称培训起止时间年 月 日至 年 月 日 培训机构（盖章）： 日期： 年 月 日注：执业类别为：临床、口腔、公卫、中医（中西医结合）；执业级别为：执业医师、执业助理医师
