钟成荣入院+首程新模板

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1、精品范文模板 可修改删除撰写人：_日 期：_入 院 记 录姓名：钟成荣 性别： 女 年龄：38岁 民族：汉族 婚姻状况： 已婚 出生地：四川省成都市 职业： 居民 入院时间：2011年06月24日10：00 记录时间：2011年06月24日10：30家庭地址：成都市成华区龙潭县石马村7组 联系电话：15108228990发病节气：夏至 病史陈述者：患者本人主诉：腹痛20+天。现病史：20多天前患者无明显原因出现阵发性脐上部针刺样疼痛，持续时间不定， 5-6次/日，持续时间不等，无放射痛，按压痛减，痛时不欲便，便后痛不缓解，伴腹胀，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐。大便日一次、稀糊状，无粘液、脓血，无

2、里急后重、发热畏寒等。患者在外院2011年6月14日肠镜示：升结肠息肉，6月17日病检示：管状腺瘤性息肉，今为进一步治疗，遂来我院，门诊以“升结肠息肉”收入我科。患病以来，体重无明显变化。入院症见：阵发性脐上疼痛，呈针刺样， 5-6次/日，伴腹胀，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐。大便日一次稀糊状，不伴粘液脓血，无里急后重、发热畏寒等。小便可。纳眠可。舌淡红，苔薄白，脉弦细。既往史：否认肝炎、结核史，否认高血压、冠心病及糖尿病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏，预防接种史不详。个人史：生于原籍，并长期居住，无疫区生活史。月经及婚育史：13岁初潮，经期7天，周期25天。适龄结婚，育有1儿子

3、。配偶及孩子均体健。家族史：否认家族遗传及传染病史。情况属实 患方签字：2011年06月 24日中医望、闻、切诊：神清神可，双目得神，形体适中，语声清晰有力，气息均匀，舌淡红，苔薄白，脉细滑。体 格 检 查T：36.3 P：76次/分 R：20次/分 BP：112/68mmHg 体重：65Kg发育正常，形体适中，神志清楚，查体合作，步入病房，自动体位。定向力、计算力正常。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染、未见紫癜及瘀斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大、硬结。头颅、五官无畸形，睑结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。外耳道、鼻腔无异常分泌物。口唇无发绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，气管居

4、中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部饱满，未见胃肠型、蠕动波，腹壁未见静脉曲张，腹软，脐上腹部有压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及生殖器未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。神经系统检查：四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，苔薄白，脉细滑。辅 助 检 查 成都市铁路分局医院2011年6月14日肠镜示：升结肠息肉（升结肠起

5、始部1.51.8cm）；外院2011年6月17日病检示：管状腺瘤性息肉。初 步 诊 断中医诊断：肠蕈 脾虚湿盛西医诊断：升结肠息肉 医师签名： 住院医师 02011-06-24 11：00 首 次 病 程 记 录 患者钟成蓉，女，38岁，因“腹痛20+天。”于2011年06月24日10：00门诊以“升结肠息肉”收入我科。病例特点：1、中年女性，起病急，病程短。2、主要表现：阵发性脐上部阵发性刺痛，持续时间不定，1日5-6次，痛时不欲便，便后痛不缓解，腹胀，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐。大便日一次，呈稀糊状，不伴粘液、脓血，无里急后重、发热畏寒等。3、中医望、闻、切诊：神清神可，双目得神，形体适中

6、，语声清晰有力，气息均匀，舌质淡红，苔薄白，脉细滑。4、体格检查：T：36.3 P：76次/分 R：20次/分 BP：128/88mmHg 体重：63Kg胸廓对称，胸骨无压痛，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部饱满，未见胃肠型、蠕动波，腹壁未见静脉曲张，腹软，脐上腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。舌质淡红，苔薄白，脉细滑。5、辅助检查：成都市铁路分局医院2011年6月14日肠镜示：升结肠息肉（升结肠起始部1.51.8cm）；外院2011年6月1

7、7日病检示：管状腺瘤性息肉。6.初步诊断: 中医诊断：肠蕈 -脾虚湿盛 西医诊断：升结肠息肉中医辨病辨证依据：患者钟成蓉，女，38岁，因“腹痛20+天”入院，四诊合参，当属祖国医学“肠蕈”的范畴。患者中年女性，脐上腹痛，阵发性，针刺样，1日5-6次，伴腹胀，大便日一次稀糊状，为患者脾虚推动无力，湿阻中焦所致，结合患者舌淡红，苔薄白，脉细滑，四诊合参辨证为“脾虚湿盛”。西医诊断依据：升结肠息肉：患者中年女性，起病急，病程短；主要表现：阵发性脐上部阵发性刺痛，持续时间不定，1日5-6次，痛时不欲便，便后痛不缓解，腹胀，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐。大便日一次，呈稀糊状，不伴粘液、脓血，无里急后重、发

8、热畏寒等；辅助检查肠镜示：升结肠息肉。病检示：管状腺瘤性息肉。鉴别诊断：中医需与“痢疾”相鉴别，二者均有腹痛，后者大便次数增多，伴有里急后重，下痢赤白脓血，故可鉴别。 西医需与“肠易激综合征”相鉴别，二者均可见腹痛，腹胀，大便性状的改变，但后者病程需在近3个月内，每个月至少有3天发色很能够反复发作的腹部疼痛或不是症状，便后腹痛或腹部不适症状可缓解；并且需行结肠镜、腹部彩超、CT等排除其他器质性疾病。诊疗计划：1. 内科护理常规，二级护理，清淡易消化饮食。 2. 完善相关辅助检查：三大常规、生化全套、血脂、心电图、胸片、腹部B超，下消化道镜检。 3. 予血栓通活血化瘀、维生素C,维生素B6等补液对症治疗。4. 中药予参苓白术散汤加减，以益脾祛湿，具体方药如下：茯 苓20g 党 参30g 炒白术12g 白扁豆12g莲 米12g 炙甘草6g 淮山药20g 砂 仁12g薏苡仁20g 桔 梗12g 山 楂20g 枳 实12g大 枣10g 3剂 水煎服 100ml po tid 5. 中医调护：慎起居，避风寒。 医师签名： 住院医师 病历完成时间 2011年06月24日 11:30第 1 页 共 1 页免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。