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注射美容治疗知情同意书姓 名性 别年龄电 话地 址有无其他治疗有无过敏史治疗者是否有下列体征： 是 否1局部或全身炎症 2。免疫系统缺陷 3。血凝不正常 4。光过敏5正在使用阿司匹林或抗氧化剂 6。心理不健康者及孕妇一、打除皱针术后注意事项：1、在除皱后的24小时内，为了让形状固定要避免接触注射部位，不要在手术部位冷敷或者热敷。2、除皱后尽量不要做剧烈运动。注射除皱维持一般基础保养程序，不要特别在治疗部位按摩。3、除皱后的一周不要蒸桑拿，注射后一周尽量避免服用阿司匹林或其他类似活血化淤药物。除皱后要忌口，不要吃些辛辣食品如辣椒海鲜牛羊肉等。二、补充说明接受美容者意见经美容师提醒注意，本人对上述可能发生的现象及注意事项已明知。本人同意接受_除皱针注射美容，如果出现上述现象表示理解。接受者治疗签名：_ 年 月 日医师签名：_ 年 月 日
