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1、外科围手术管理项目考核内容和分值扣分说明考核备注部门围手术管1、手术安全核查制度（ 4 分）医务理（ 30 分）a、查三方是否进行了核查并审核确认（2 分）处 、 手b、查核查是否在三个阶段进行（时间，2 分）术 室 随2、手术分级管理制度（ 3 分）时检查a、查病历中手术医师级别是否符合资质（2 分）b、查科室医疗质量与安全记录是否有对医师手术资质能力的评定（时间，1 分）3、重大手术审批报告制度（4 分）a、查重大手术是否进行了科内讨论（2 分）b、查有无审批报告（ 2 分）4、非计划再次手术管理制度（4 分）a、查非计划再次手术有无科室讨论（2 分）b、查非计划再次手术是否上报（1 分，
2、无上报则可直接扣至4 分）c、查非计划再次手术是否有个案分析、阶段分析、整改措施（3 分，每项 1 分）5、手术风险评估制度（ 4 分）a、查有无对手术风险进行评估并审核确认（2 分）b、高风险患者，查主刀医师查房是否对此有分析，并有明确应对措施。（2 分）6、急症手术管理规定落实（3 分）a、查急诊手术医师是否符合手术级别授权（1 分）b、查急症手术是否按规定留取血样，血样留取有无确切时间（2 分， 2 项中一项无可直接扣至2 分）7、手术标示制度（ 2 分）a、到手术室查看术前病人是否按要求进行了标示（1分，未按要求可直接扣至2 分）b、询问患者及家属是否参与了标示（1 分）8、手术知情同意书（ 2 分）（该条与医疗制度落实患者知情同意条款内容不重复）a、查知情同意有无替代方案及替代方案风险说明（1分，每项 0.5 分）b、询问患者是否是主刀进行的谈话（1 分）c 、无签字者直接扣至 2 分9、术前术后准备情况（4 分）a、查术前是否按要求进行了常规检查（2 分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常规、胸片、心电图等，每项缺少扣0.5 分）b、查术前讨论是否按要求进行，是否由谁主刀和手术名称和诊疗计划等（1 分）c、查手术医嘱是否是参与手术者下达（0.5 分）d、查术后首次病程记录、手术记录是否按时完成（0.5 分）
