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1、吉林大学网络教育学院2019-2020学年第二学期毕业考试（护理学（专升本）学生姓名专业层次年级学号学习中心成绩年月 日一、病例分析（25分）李某，48岁，3年前起中上腹部隐痛，呈间歇性，通常于饭前或饭后45小时发生，偶尔睡眠时发生疼痛，进食后疼痛可好转，有时暖气、反酸，未予治疗。此后每年冬天出现 上述症状，尤其是饮食不当、劳累或心情不佳时易发生。当地医务室诊为“胃炎”服药后缓 解。4天前上腹疼痛加剧， 服阿托品无效，进食后不缓解，昨日解柏油样便2次、每次约200 克，故来院诊治。体检 :T36.9 C, P96次/min , R22次/ min , BP107/68 mmHg神清，查体 合作
2、，面色稍黄，口唇无苍白及紫绡，两肺无异常；心率齐，无病理性杂音。腹软，中上腹 有轻度压痛，肝脾未及，移动性浊音（一）。实验室检查：WC5.0 X 109/L, IH10g/L ,尿常规（-）, 大便隐血（+ ）。（1）患者可能的医疗诊断（6分） 答：上消化道出血（2）明确诊断，可做何种检查（4分）答：要对患者进行血常规检查，这样可以明确患者的失血量，还需要进行胃镜检查，这样可以明确患者的胃、十二指肠或者是食道是否出现了出血。还需要进行腹部CT检查，这样的话可以明确患者的胆囊或者是胆道是否引发了患者出现上消化道出血，还需要进行腹腔干动脉造影检查，这样的话，能够明确患者是否因为上消化道的血管畸形引
3、发了患者出现的上消 化道出血（3）治疗要点（8分） 答：1.一般治疗大出血患者宜取平卧位，并将下肢抬高，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理， 记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电 图监护。2. 补充血容量当血红蛋白低于 70g/L、收缩压低于90mmHg寸，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输 入新鲜血。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如果血源困难可给右旋糖酊或其他血浆代用品。3. 止血措施（1
4、）药物治疗 近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉哩，H2受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基层医院亦较常用。上述三种药物用药35日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml 口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服应用。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服 药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉哩以便使药物得以发挥作用。食管、胃底静脉曲张破 裂出血时，垂体后叶素是常用药物，但作用时间短，主张小剂量用药。患高血压病、冠心病 或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。80年代以来有采用生长抑素，对上消化道出血的止血效果较好。
5、短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。（2）三腔气囊管压迫止血 适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳,考虑使用。该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。（3） 内镜直视下止血对于门脉高压出血者，可采取急诊食管曲张静脉套扎术；注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉哩，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血；对于非门脉高压出血者，可采取局部注射1/10000肾上腺素盐水；采用 APC电凝止血；血管夹（钛夹）止血。（4）血管介入技术 对于食管-胃底静脉曲张破裂出血，经垂体
6、后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者，可采用经颈静脉门体分流手术（TIPS）结合胃冠状静脉栓塞术。（5）手术治疗 经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率， 尤其是老年人不宜止血又易复发， 更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、 幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变者宜及时手术。（4）饮食护理要点（7分）答：上消化道出血患者的饮食护理要点上消化道出血是肝硬化患者的最常见的并发症。对少量出血无呕吐，或仅有黑便，或无明显活动性出血者，可选用温凉、清淡无刺激性流食，对食管、胃底静脉曲张破裂出血、
7、急性大出血伴恶心呕吐者应禁食，出血停止后12天改为半流质饮食，渐渐改为软食。开始少量多餐，以后改为正常饮食。给营养丰富易消化的食物， 限制钠和蛋白质摄入，避免诱发和加重腹水与肝性脑病医|学教育网搜集整理。不食生拌菜及粗纤维多酸蔬菜，不食酸辣、刺激性食物和饮料、硬食等，应细嚼慢咽，避免损伤食管黏 膜而再次出血。二、病例分析（25分）赵先生，38岁，因右下腹及上腹部挫伤 6小时，急诊入院。病人于 6小时前骑摩托车 翻车，右下胸及上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。2小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或 结核病史，无高血压或心脏
8、病史。体格检查：T 38.0 C, P 102次/分，R 28次/分，BP 118/76mmHg神志清，轻度不安， 面色苍白，腹稍胀，右下腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹最 显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+）,肠鸣音甚弱。辅助检查：血常规显示 Hb 92g/L , WBC12X 109/L ,腹部X线示膈下未见明显游离气体， 可见小肠液气平面。B超提示，肝右叶膈面有液性团块，肠间隙增宽。 问题：（1）为明确诊断/问题，所需要的进一步检查（5分）答：（1）腹腔穿刺或灌洗，从抽出血液观察是否不凝的血性液、是否含有胆汁，可协助确诊 是否肝破裂
9、出血。（2）必要时可作ct检查。（2）该病人目前主要的护理诊断 /问题有哪些？ （ 8分）答：诊断及诊断依据本例为腹部闭合性损伤。最可能是肝破裂致照腔内出血。其诊断依据是：（1）右上腹受直接暴力撞击史，为肝的部位；随后右上腹持续疼痛，并向肩部放射，为膈肌受刺激的表现。（2）有腹膜刺激体征和移动性浊音，均提示腹腔内出血。（3） 口渴、心悸、脉搏增快，血红蛋白偏低均是失血表现。（4）腹部B超提示肝膈面有损伤，腹腔内有积液。鉴别诊断涉及胸腹部闭合损伤需鉴别的有：（1）单纯腹壁和胸壁挫伤，未涉及腹内脏器。（2）其他腹内脏器损伤？空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊；？实性脏器损伤，主要是脾。（3）该病人
10、立即进行手术治疗，护士应提供哪些术后护理措施？ （12分）答：（1）出血病人应注意观察病情发展，必要时输血，作好术前准备。（2）急诊开腹擦查止血、缝合肝裂口，清除腹腔内积血。三、病例分析（25分）某女60岁，3年前因外阴瘙痒和结节状丘疹前来就诊，医生给予止痒、消炎等对症治疗未见好转，近2个月发现丘疹样结节增大，现因外阴瘙痒加重， 前来就诊，经医生妇科检查和外阴部活组织检查，结果诊断为外阴癌晚期，需进行手术根治治疗。请问：（1）可能的护理诊断有哪些？ （6分）答：角色紊乱。焦虑、恐惧。知识缺乏。疼痛。自理能力缺陷。有感染的危险。皮肤受损的 危险（2）如何进行术前阴道准备？ （5分）答：术前准备：
11、外阴及阴道冲洗及时清除肿瘤表面破溃处的分泌物1： 5000高镒酸钾坐浴术前饮食多进食高蛋白低渣饮食。术前训练：训练患者床上大、小便。因术后外阴及双侧腹股沟创面大，患者约1周时间不能下床，需训练患者习惯床上用便盆进行大小便。（3）术后如何进行体位指导？ （4分）大乔：，全麻或硬膜外麻醉手术 6h后可采取双下肢外展屈膝，膝下垫软枕或支架支撑， 双腿呈截石位，利于游离皮瓣的动脉充盈及静脉、淋巴回流通畅，减低切口张力，减轻切口疼痛。4 术后容易出现哪些护理问题及其原因？ （10分）答：许多患者在诊断为外阴癌后，往往会出现焦虑和恐惧，以及缺乏相关知识的适当知识会 影响术后的恢复，患者不易引起轻微的疏忽第
12、一次伤口不能愈合的麻烦，关于手术后外阴癌的预防措施，让我们一起理解吧！由于外阴癌手术要把部分尿道被切除掉，所有每天需要做阴部清洗，导管应固定在中间位置以保持血液运输，以防止残端坏死。在后期外阴癌的情况下，同时进行盆腔器官切除术后，会阴敷料需要经常更换。48小时后，取出填充会阴的纱布，然后每日用盐水冲洗清洁敷料1次，会阴伤口一般要求为 1 - .5 个月愈合。腹股沟伤 口的并发症主要是伤口裂开，感染和坏死，引起切口愈合延迟。因此，外阴癌患者术后，需 要对伤口特别护理，随时观察伤口是否出血，渗出物或敷料是否潮湿。如果发生这种情况， 及时告诉医生和护士更换敷料。四、病例分析（25分）患儿，女，7岁，
13、因疲乏无力伴心前区不适 2天。患儿1周前曾有上呼吸道感染病史。检查发现心脏扩大，心率快，140次/分钟，有期前收缩，第一心音低钝。心肌酶测定：血清肌酸激酶及其同工酶、 心肌肌钙蛋白T升高；心电图示心动过速，室性期前收缩，多导联 T波低平。 请问：（1）该患儿最可能的临床诊断是什么？ （5分）答：急性心包炎（2）护理时病情观察的内容有哪些？ （10分）答：一般护理：1、休息与卧位：患者应卧床休息，取半卧位，做好生活护理及皮肤护理。2、心理护理：给予患者安慰及心理支持，操作前做好解释工作， 避免患者紧张、焦虑。3、饮食:高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。4、排泄：保持大便通畅，可应用缓泻剂。5控
14、制输液速度，严格记录出入量，观察利尿剂效果及有无低钠低钾。用药护理：解热镇痛药，注意 观察有无胃肠道症状、出血等不良反应。疼痛剧烈者，可应用吗啡类药物。应用抗结核、抗 菌、糖皮质激素及抗肿瘤等药物售治疗时，应做好相应观察与护理。（3）如何指导患儿的休息？ （10分）答：急性心包炎患者出现胸痛、发热及心包摩擦音时应卧床休息。给足够的高蛋白及高维生素，维持体液平 衡。较重病儿宜多次小量输血，以增强身体抵抗力。指导患者消除精神紧张、恐惧，积极配合治疗，实施心包穿刺抽液前向患者及家属做好解释，消除不安。告知患 者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流食或软食，如有水肿限制钠盐。患者呼吸 困难明显时，采取半坐卧位或前倾坐位。作业完成要求：大作业要求学生 手写，提供手写文档的清晰扫描图片， 并将图片添加到 word 文档内，最终 word文档上传平台，不允许学生提交其他格式文件（如 JPG RAR等非word 文档格式），如有雷同、抄袭成绩按不及格处理。
