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1、郑州大学附属洛阳中心医院患者姓名 性别 住院号 诊断1、 高档脑机能检查项目检查内容第一次 月 日第二次 月 日第三次 月 日意识状态 （苏醒 嗜睡 昏睡 昏迷） （苏醒 嗜睡 昏睡 昏迷） （苏醒 嗜睡 昏睡 昏迷） 言语（流利 失音 失语 口吃）（流利 失音 失语 口吃）（流利 失音 失语 口吃）对答（切题 不切题）（切题 不切题）（切题 不切题）理解力（正常 减退）（正常 减退）（正常 减退）注意力（正常 减退）（正常 减退）（正常 减退）计算力（正常 减退）（正常 减退）（正常 减退）定向力（正常 减退）（正常 减退）（正常 减退） 记忆力（正常 减退）（正常 减退）（正常 减退）精神
2、状态（正常 焦急 抑郁 烦躁 强哭 强笑 多语欣快）（正常 焦急 抑郁 烦躁 强哭 强笑 多语欣快）（正常 焦急 抑郁 烦躁 强哭 强笑 多语欣快）请根据患者状况在相应栏中打“”。2、一般状况检查项目检查内容第一次 月 日第二次 月 日第三次 月 日肌肉（正常 萎缩 肿胀） 部位（正常 萎缩 肿胀） 部位（正常 萎缩 肿胀） 部位 关节（正常 畸形 发红 肿胀 疼痛）部位（正常 畸形 发红 肿胀 疼痛）部位（正常 畸形 发红 肿胀 疼痛）部位手机能（废用手 辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A _侧）（废用手 辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A _侧）（废用手 辅助手
3、C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A _侧）肩关节半脱位（无 有_侧） 肩痛（无 有_侧） 手肿（无 有_侧）（无 有_侧） 肩痛（无 有_侧） 手肿（无 有_侧）（无 有_侧） 肩痛（无 有_侧） 手肿（无 有_侧）指鼻实验（ （正常 异常 _侧） （正常 异常 _侧） （正常 异常 _侧）跟膝胫实验 （正常 异常 _侧） （正常 异常 _侧） （正常 异常 _侧）感觉障碍 （正常 异常 _侧） （正常 异常 _侧） （正常 异常 _侧）请根据患者状况在相应栏中打“”。3、临床肌张力分级（04级）级别肌张力 原则第一次测评年 月 日第二次测评 年 月 日第三次测评年 月 日0软瘫被动活
4、动肢体无反映属于 级属于 级属于 级1低肌张力被动活动肢体反映削弱2正常被动活动肢体反映正常3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反映4重度增高被动活动肢体有持续性的阻力反映4、关节活动度检查（ROMT）和徒手肌力检查（MMT）第一次测评 年 月 日部位检查项目参与收缩的重要肌肉第二次测评 年 月 日MMTROMTROMTMMT /180肩前屈三角肌前部、喙肱肌 /180 /50后伸三角肌后部、背阔肌 /50 /180外展三角肌中部、岗上肌 /180 /90内旋大圆肌、肩胛下肌 /90 /90外旋小圆肌、岗下肌 /90 /150肘屈曲肱二头肌、肱肌 /150 /0伸展肱三头肌、肘肌 /0 /90前臂
5、旋前旋前圆肌、旋前方肌 /90 /90旋后旋后肌、桡侧腕长伸肌 /90 /90腕掌屈桡尺侧腕屈肌、掌长肌 /90 /70背伸桡尺侧腕伸肌、指伸肌 /70 /25桡偏桡侧腕屈伸肌、腕长短伸肌 /25 /30尺偏尺侧腕屈伸肌 /30 /125髋屈曲髂腰肌 /125 /15伸展臀大肌、股二头肌 /15 /45外展臀中肌、缝匠肌 /45 /45内收大收肌、长短收肌 /45 /45外旋臀大肌、梨状肌、闭孔内外肌 /45 /45内旋臀小肌、阔筋膜张肌 /45 /150膝屈曲腘绳肌 /150 /0伸展股四头肌 /0 /20踝背屈胫骨前肌、趾拇长伸肌 /20 /45跖屈腓肠肌 /45 /35内翻腓骨后肌 /3
6、5 /25外翻腓骨长短肌 /25 /60躯干屈曲背屈肌群 /60 /20后伸背伸肌群 /20 /40侧屈棘旁肌群 /40 /30旋转肋间肌、腹内外斜肌 /30正常打“”，如有异常则左边用L,右边用R表达。5、平衡障碍严重限度分级 分级特性第一次 月 日第二次 月 日第三次 月 日0伸直下肢时不能坐（长坐位）属于 级属于 级属于 级1能在伸直下肢时保持坐位（长坐位）2-1能保持膝手位2-2能双膝跪立2-3能双足站立3双腿分开站立时，身体重心可以从后移向前4能单腿跪立5能单腿站立6、 偏瘫上下肢功能综合评估偏瘫上下肢功能检查偏瘫恢复级别综合评估检查内容检查成果Brunnstrom肢体功能上田敏式分
7、级1联合反映不充足，2，3，4也不充足0联合反映充足-112随意收缩充足-2234联带运动一项不能，另项不充足-13一项不能，另项充足或两项都不充足-24一项充足，另项不充足 -35两项都充足-46567部分分离运动 一项充足-17两项都充足-288910分离运动一项充足-19二项充足 -210三项充足 -31111速度检查 8，9，10都充足，速度检查也充足 12第一次测评 年 月 日 Brunnstrom肢体功能 上肢属于 级，下肢属于 级；上田敏式分级上肢属于 级，下肢属于 级； 第二次测评 年 月 日 Brunnstrom肢体功能 上肢属于 级，下肢属于 级；上田敏式分级上肢属于 级，
8、下肢属于 级；第三次测评 年 月 日 Brunnstrom肢体功能 上肢属于 级，下肢属于 级；上田敏式分级上肢属于 级，下肢属于 级； 7、Holden步行功能分类级别表 现0无功能患者不能走，需要轮椅或2人协助才干走。需大量持续的协助需使用双拐或需要1个人持续不断地搀扶才干行走及保持平衡。需少量协助能行走但平衡不佳，不安全，需1人在旁予以持续或间断的接触身体的协助或使用矫形器。以保持平衡和保证安全。需监护或言语指引能行走，但不正常或不够安全，需1人监护或用言语指引，但不接触身体。平地独立在平地上能独立行走，但在上下斜坡，在不平的地面上行走或上下楼梯时仍有困难，需她人协助或监护。完全独立在任
9、何体方都能独立行走第一次测评 年 月 日Holden步行功能属于 级；第二次测评 年 月 日Holden步行功能属于 级；第三次测评 年 月 日Holden步行功能属于 级；8、偏瘫步态分析评价表 评 价 项 目 测评成果月 日月 日月 日支 撑 期踝 关 节 足尖先着地全脚掌同步着地内翻(支撑期初期)内翻(全支撑期)足跟先着地(几乎正常)膝 关 节折膝中重度膝反张轻度膝反张稍屈曲位稳定正常髋 关 节躯干前倾1、外旋 2、内旋 3、外展 4、内收稳定，几乎正常摆 动 期踝 关 节足下垂，足尖拖地内翻过度屈曲旋转(内，外)膝 关 节屈曲不充足膝弛缓过度屈曲几乎正常髋 关 节划圈髋上提僵直外旋(摆
10、动初期)外旋(全摆动期)1、内旋 2、外展 3、内收过度屈曲几乎正常请根据患者步行状况在相应栏中打“”。9、Rivermead 运动指数评估 评估内容 1.床上翻身 2.卧位坐位 3.坐位平衡 4.坐位站位5.独立站立6.体位转移7.室内借助助行器等行走8.上楼梯9.室外平地行走10.室内独自行走 11.地上拾物 12.室外不平 13.洗澡 14.上下4段楼梯15.跑步第一次测评 月 日 Rivermead运动指数得分： 分； 第二次测评 月 日 Rivermead运动指数得分： 分；第三次测评 月 日 Rivermead运动指数得分： 分；10、平常生活活动能力（ADL）评价表项目评分原则第一次 月 日第二次 月 日第三次 月 日大便0=失禁； 5=偶尔失禁； 10=能控制 小便0=失禁； 5=偶尔失禁； 10=能控制 修饰0=需协助； 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 用厕0=依赖 5=需部分协助； 10=自理
