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1、动土安全作业证 编号：00001申请单位申 请 人作业单位作业地点电源接入点电压填 写 人作业时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）： 项目负责人（签字）： 年 月 日 时 分危害辨识： 确认人（签字）： 年 月 日 时 分动土安全措施（执行背面）： 作业负责人（签字）： 年 月 日 时 分作业地段负责人意见 负责人（签字）： 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：总图负责人意见： 总图负责人（签字）： 年 月 日 时 分完工验收检查验收检查人员（签字）： 年 月 日 时 分 注：1.作业证由动
2、土作业主管部门负责审批、管理。 动土申请单位向动土作业主管部门领取作业证，填写有关内容后交施工单位。 2.施工单位接到作业证后，填写作业证中有关内容后将作业证交动土申请单位。 3. 动土申请单位从施工单位得到作业证后交单位动土作业主管部门，并由其牵头组织工程有关部门审核会签后审批。 一个施工点、一个施工周期内办理一张作业许可证。4.动土作业审批人员应到现场核对图纸。查验标志，检查确认安全措施后方可签发作业证。 5.作业证 一式三联，第一联交审批单位留存，第二联交申请单位，第三联由现场作业人员随身携带。作业证保存期为一年。 序号安 全 措 施打1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易
3、爆场所，需要动火时是否办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明： A.36V、24V、12V防水型灯 B.36V、24V、12V防爆型灯14作业人员已佩戴安全帽等防护器具15动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物:已在总图上做标记
