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1、受限空间作业票进入受限空间作业许可证 申请单位 原有介质 作业人 作业内容 安全负责人 采样分析数据 开工时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 危害 识别 申请单位负责人意见 作业点所属单位负责人意见 分析项目 分析结果 氧含量 可燃气 分析人 采样时间 施工单位 设施名称 主要危险因素 填写人 编号： 第 联年 月 日 时 分 主要安全措施 作业前对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮；盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量 设备打开通风孔进行
2、自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 在易燃易爆的受限空间作业时，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具 受限空间照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器内作业电压应小于等于12V；使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时，应配备漏电保护器。在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠 作业现场材料摆放符合要求；受限空间出入口通畅，无阻碍进出的障碍物 监护人清点进出受限空间的人数、资质、个体防护用品穿戴，并与作业人员确定联络信号；监护人发现异常情况时，立即制止作业，并采取救护措施；作业期间，监护人不得离开现场 作业人员，应熟知作业中的危害因素和安全措施、紧急状况时的逃生路线和自救方法 作业监护措施：消防器材、救生绳、气防装备 其他补充措施 安管部意见 确认人签名 生产总助意见 年 月 日 完工验收 年 月 日 年 月 日 签名： 年 月 日 年 月 日 时 分
