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1、呼吸系统解剖生理呼吸系统解剖生理与与呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式一、呼吸系统解剖生理一、呼吸系统解剖生理1.呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构2.肺容量的几个概念肺容量的几个概念3.整个呼吸过程（广义的整个呼吸过程（广义的“呼吸呼吸”）4.自主呼吸的过程自主呼吸的过程5.呼吸过程中的血液循环问题呼吸过程中的血液循环问题一、呼吸系统解剖生理一、呼吸系统解剖生理1.呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构2.肺容量的几个概念肺容量的几个概念3.整个呼吸过程（广义的整个呼吸过程（广义的“呼吸呼吸”）4.自主呼吸的过程自主呼吸的过程5.呼吸过程中的血液循环问题呼吸过程中的血液循环问题呼吸系统呼吸系统上呼吸道
2、：上呼吸道：F鼻和鼻腔鼻和鼻腔 过滤、湿化、加温过滤、湿化、加温F咽咽F喉喉呼吸机呼吸机( (应用气插和气切应用气插和气切）: :吸入吸入 呼出过滤器呼出过滤器电子湿化器电子湿化器 人工鼻人工鼻呼吸系统呼吸系统下呼吸道：下呼吸道：F气管气管F支气管支气管F终末细支气管终末细支气管F肺泡肺泡 ( (肺内气体交换肺内气体交换) )肺泡肺泡- -肺内气体交换肺内气体交换一、呼吸系统解剖生理一、呼吸系统解剖生理1.呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构2.肺容量的几个概念肺容量的几个概念3.整个呼吸过程（广义的整个呼吸过程（广义的“呼吸呼吸”）4.自主呼吸的过程自主呼吸的过程5.呼吸过程中的血液循环问题呼吸
3、过程中的血液循环问题肺容量肺容量潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)潮气量潮气量( (TV)TV)：静息状态每次吸入或呼出的气量静息状态每次吸入或呼出的气量 成人约成人约400-500400-500毫升毫升肺容量肺容量潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残
4、气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)补气量补气量( (IRV)IRV)：平静吸气后所能吸入的最大气量平静吸气后所能吸入的最大气量 正常成人约正常成人约2500-26002500-2600毫升毫升肺容量肺容量潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)吸气量吸气量( (I
5、C)IC)：平静呼气后能吸入的最大气量平静呼气后能吸入的最大气量 IC=TV+IRV IC=TV+IRV肺容量肺容量潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气量平静呼气后所能呼出的最大气量肺容量肺容量潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV
6、)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)肺残气量肺残气量( (RC)RC)：最大呼气后肺内残留的气量最大呼气后肺内残留的气量肺容量肺容量潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)：平静呼气
7、后肺内残留的气量平静呼气后肺内残留的气量 FRC=RC+ERV FRC=RC+ERV肺容量肺容量F功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)的临床意义：的临床意义：nFRCFRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响n如果没有如果没有FRCFRC，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静- -动脉血分流动脉血分流nFRCFRC增加提示肺泡扩张，增加提示肺泡扩张，FRCFRC减少说明肺泡缩小或减少说明肺泡缩小或塌陷塌陷F机械通气：机械通气：PEEP PEEP
8、增加功能残气量增加功能残气量( (FRC)FRC)肺容量肺容量潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)肺活量肺活量( (VC)VC)：最大吸气后能呼出的最大气量最大吸气后能呼出的最大气量 VC=IRV+TV+ERV VC=IRV+TV+ERV 正常成人约正常成人约45004500毫升毫升肺容量肺容量潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)
9、补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)：肺内所含的总气量肺内所含的总气量 TLC=VC+RC TLC=VC+RC肺容量肺容量潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)吸气量吸气量( (IC)IC)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TL
10、C)TLC)一、呼吸系统解剖生理一、呼吸系统解剖生理1.呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构2.肺容量的几个概念肺容量的几个概念3.整个呼吸过程（广义的整个呼吸过程（广义的“呼吸呼吸”）4.自主呼吸的过程自主呼吸的过程5.呼吸过程中的血液循环问题呼吸过程中的血液循环问题整个呼吸过程整个呼吸过程( (广义的广义的“呼吸呼吸”) )F肺部换气：肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出外界和肺泡之间气体的吸入和呼出F肺内气体交换肺内气体交换( (氧合氧合) )：血液中的氧气和二氧化碳血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散在肺泡毛细血管内外的交换扩散 静脉血静脉血 动脉血动脉血F血液循环：血液
11、循环：血液将动脉血血液将动脉血( (O2)O2)带到身体各部分，带到身体各部分，将静脉血将静脉血( (CO2)CO2)带回肺泡毛细血管带回肺泡毛细血管F细胞内呼吸：细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散细胞间的交换扩散 动脉血动脉血 静脉血静脉血机械通气机械通气肺内气体交换肺内气体交换- -氧合氧合一、呼吸系统解剖生理一、呼吸系统解剖生理1.呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构2.肺容量的几个概念肺容量的几个概念3.整个呼吸过程（广义的整个呼吸过程（广义的“呼吸呼吸”）4.自主呼吸的过程自主呼吸的过程5.呼吸过程中的血液循环问题呼吸过程中的血液循环
12、问题自主呼吸的换气过程自主呼吸的换气过程：主动吸气，被动呼气：主动吸气，被动呼气主动吸气主动吸气被动呼气被动呼气呼吸肌呼吸肌呼吸肌的作用呼吸肌的作用n胸锁乳突肌胸锁乳突肌 - - 将胸骨向上提升将胸骨向上提升n前锯肌前锯肌 - - 提升多数肋骨提升多数肋骨n斜角肌斜角肌 - - 提升头两条肋骨提升头两条肋骨n外肋间肌外肋间肌 - - 扩张胸膛扩张胸膛n腹直肌腹直肌 - - 向下拉到低位肋骨，同时将腹内物向下拉到低位肋骨，同时将腹内物向隔膜下压向隔膜下压n内肋间肌内肋间肌 - - 压下胸膛压下胸膛肺内压的变化肺内压的变化自主呼吸自主呼吸自主呼吸自主呼吸过程过程过程过程: : : :压力和容量的变
13、化压力和容量的变化压力和容量的变化压力和容量的变化隔肌和肋间肌收缩隔肌和肋间肌收缩胸内容积增大胸内容积增大胸膜内压变负胸膜内压变负肺扩张肺扩张肺内压变负肺内压变负外界空气流外界空气流( (压压) )入肺中入肺中胸膜内压胸膜内压肺内压肺内压肺内气量肺内气量一、呼吸系统解剖生理一、呼吸系统解剖生理1.呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构2.肺容量的几个概念肺容量的几个概念3.整个呼吸过程（广义的整个呼吸过程（广义的“呼吸呼吸”）4.自主呼吸的过程自主呼吸的过程5.呼吸过程中的血液循环问题呼吸过程中的血液循环问题呼吸过程中的血液循环问题呼吸过程中的血液循环问题静脉瓣肌肉泵“呼吸泵”静脉血回心动力：静脉血
14、回心动力：吸气时：吸气时： - - 胸内胸内Pressure - - 腹内腹内Pressure 自主呼吸中自主呼吸中“呼吸泵呼吸泵”的作的作用用自主呼吸中自主呼吸中“呼吸泵呼吸泵”的作的作用用呼吸系统和呼吸系统和循环系统的循环系统的和谐工作和谐工作自然进自然进化的结果化的结果一、呼吸系统解剖生理一、呼吸系统解剖生理回回 顾顾1.呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构2.肺容量的几个概念肺容量的几个概念3.整个呼吸过程（广义的整个呼吸过程（广义的“呼吸呼吸”）4.自主呼吸的过程自主呼吸的过程5.呼吸过程中的血液循环问题呼吸过程中的血液循环问题二、呼吸机的基本模式二、呼吸机的基本模式1.呼吸机的基本概念
15、呼吸机的基本概念2.机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗3.呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数4.呼吸模式呼吸模式5.压力触发和流速触发压力触发和流速触发二、呼吸机的基本模式二、呼吸机的基本模式1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2.机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗3.呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数4.呼吸模式呼吸模式5.压力触发和流速触发压力触发和流速触发呼吸机基本概念呼吸机基本概念什么是呼吸机？什么是呼吸机？呼吸机呼吸机 电子打气筒电子打气筒！开环控制系统开环控制系统( (送气送气, , 无反馈无反馈) )Vs.闭环控制系统闭环控制系统( (监测监测-反馈控制反馈控制)
16、 )=安全、准确安全、准确安全、准确安全、准确呼吸机系统简图呼吸机系统简图二、呼吸机的基本模式二、呼吸机的基本模式1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2.机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗3.呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数4.呼吸模式呼吸模式5.压力触发和流速触发压力触发和流速触发自主呼吸自主呼吸 vs. vs. 正压通气正压通气Pressure压力压力Volume容量容量 I E I E 自主呼吸自主呼吸 正压通气正压通气机械机械(正压正压)通气与心肺对抗通气与心肺对抗吸气时：吸气时： - - 胸内胸内Pressure - - 腹内腹内Pressure 自然进程的破坏：自然进程的
17、破坏：“呼吸泵呼吸泵”作用的丧失作用的丧失 回心血量降低回心血量降低 心排量心排量CO CO 低血压低血压, ,组织灌注减少组织灌注减少机械机械(正压正压)通气与心肺对抗通气与心肺对抗二、呼吸机的基本模式二、呼吸机的基本模式1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2.机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗3.呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数4.呼吸模式呼吸模式5.压力触发和流速触发压力触发和流速触发呼吸三要素呼吸三要素: :压力、容压力、容( (流流) )量和时间量和时间流速流速- -时间曲线时间曲线压力压力- -时间曲线时间曲线压力压力(P )：Pressure容量容量(V )：Volum
18、e流速流速( f )：Flow时间时间( t )：Time吸呼比吸呼比 ( I : E ): 其中：其中： 吸气相吸气相( I ) = 吸气时间吸气时间(Insp.)+平台时间平台时间(Pause) 呼气相呼气相( E ) = 呼气时间呼气时间(Exp.) 正比通气、反比通气正比通气、反比通气屏气：屏气：气体扩散肺内交换重要呼吸参数重要呼吸参数压力压力- -时间曲线时间曲线流速流速- -时间曲线时间曲线平台压力平台压力:气体均匀扩散后气体均匀扩散后峰值压力峰值压力(PIP)潜在危害：潜在危害：气压伤、心肺对抗气压伤、心肺对抗呼气末压力呼气末压力(PEEP)吸气流速吸气流速呼气末流速呼气末流速呼
19、出潮气量呼出潮气量密闭系统：吸入潮气量密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量呼出潮气量阻力压阻力压Presi顺应性压顺应性压PcompINSP PAUSE:肺顺应性肺顺应性Comp. = 潮气量潮气量VT / 顺应性压顺应性压Pcomp ml / cmH2O 气道阻力气道阻力Resi. = 阻力压阻力压Presi / 吸气流速吸气流速Insp Flow cmH2O / l / min EXP PAUSE:(End Exp Flow 0)内源性内源性PEEPi, Auto-PEEP 总总PEEPtot吸入潮气量吸入潮气量肺顺应性肺顺应性(Compliance)：弹性弹性内源性内源性内源性内源性PEEP
20、i / Auto-PEEPPEEPi / Auto-PEEP：COPD & Asthma COPD & Asthma 空气滞留空气滞留空气滞留空气滞留Time (s)(L/min)123456120-120Auto-PEEP的流量波形End Exp Flow 0二、呼吸机的基本模式二、呼吸机的基本模式1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2.机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗3.呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数4.呼吸模式呼吸模式5.压力触发和流速触发压力触发和流速触发呼吸模式呼吸模式呼吸模式：呼吸模式：F辅助辅助/控制型控制型(A/C:Assist/Control; CMV)F半自主
21、型半自主型: 同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸SIMVF自主型自主型(Spontaneous) 控制呼吸方式：控制呼吸方式： 容量控制方式容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式压力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式自主呼吸方式： 持续正压呼吸持续正压呼吸 : CPAP 压力支持压力支持(PSV): Pressure Support辅助辅助/ /控制模式控制模式( (A/C):A/C):机控呼吸机控呼吸 F临床应用：病人基本没有自主呼吸临床应用：病人基本没有自主呼吸F呼吸机根据临床医生的设定参数供气：呼吸机根据临床医生的设定参数供气：
22、n潮气量或压力潮气量或压力n流速和流速波形，或吸气时间流速和流速波形，或吸气时间n呼吸频率呼吸频率F由机器启动，也可由病人同步触发通气由机器启动，也可由病人同步触发通气TimePressureF优点优点n可提供完全的通气支持可提供完全的通气支持n可控制呼吸频率可控制呼吸频率F缺点缺点n设置值有时可能不能满足病人的通气需求设置值有时可能不能满足病人的通气需求需检查血气指标需检查血气指标( (PoPo2 2、PcoPco2 2) )n当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加l可引起过度通气可引起过度通气l需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警需设定高呼吸频
23、率、潮气量和分钟通气量上限报警辅助辅助/ /控制模式控制模式( (A/C) :A/C) :机控呼吸机控呼吸 半自主型半自主型:同步间隙指令通气同步间隙指令通气 ( (SIMV)SIMV)F临床应用：病人有一定频率的自主呼吸临床应用：病人有一定频率的自主呼吸F由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成F强制通气是由机器启动强制通气是由机器启动( (IMV)IMV)或病人触发或病人触发( (SIMV)SIMV)F在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人触发的强制通气病人触发病人触发自主呼吸自
24、主呼吸机器启动机器启动的强制通气的强制通气半自主型半自主型: :同步间隙指令通气同步间隙指令通气( (SIMV)SIMV)F优点优点n同步呼吸可改善病人的舒适性同步呼吸可改善病人的舒适性n可减少病人和呼吸机之间的对抗可减少病人和呼吸机之间的对抗n相比相比A/CA/C模式，可减少过度通气的发生模式，可减少过度通气的发生F缺点缺点n如果设定频率或潮气量太低，对病人如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足的支持就会不足自主型自主型(Spontaneous)F临床应用：病人有足够的自主呼吸频率临床应用：病人有足够的自主呼吸频率F定义定义n要求有主动的自主呼吸驱动力要求有主动的自主呼吸驱动力n连续
25、气道正压连续气道正压( (CPAP)CPAP)：恒定的正压恒定的正压( (PEEP)PEEP)作用于整个自主呼吸过程中作用于整个自主呼吸过程中F可提供或不提供吸气支持可提供或不提供吸气支持( (PSV)PSV)F可减少呼吸作功可减少呼吸作功( (WOB)WOB)F潮气量和呼吸频率由病人自己决定潮气量和呼吸频率由病人自己决定F通常是拔管前最后的通气模式通常是拔管前最后的通气模式10 cm H2O PEEPTime自主型自主型(Spontaneous)F呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 n如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间如果这个
26、时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间(默认值：默认值：20秒秒)，窒息通气窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作 n当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气窒息通气双向转换窒息通气双向转换 (Apnea Ventilation)呼吸模式呼吸模式呼吸模式：呼吸模式：F辅助辅助/控制型控制型(A/C:Assist/Control; CMV)F半自主型半自主型: 同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸SIMVF自主型自主型(Spontaneous)
27、控制呼吸方式：控制呼吸方式： 容量控制方式容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式压力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式自主呼吸方式： 持续正压呼吸持续正压呼吸 : CPAP 压力支持压力支持(PSV): Pressure Support控制呼吸控制呼吸容量控制容量控制(VCV):Volume Control压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线吸气流速波形：吸气流速波形：吸气流速波形：吸气流速波形：1. 1.方波方波方波方波2. 2.智能容量递减波智能容量递减波智能容量递减波智能容量递减波 降低峰值压力降低峰值
28、压力降低峰值压力降低峰值压力 减少气压伤和减少气压伤和减少气压伤和减少气压伤和 心肺对抗心肺对抗心肺对抗心肺对抗潮气量固定潮气量固定按病人理想公斤体重按病人理想公斤体重(IBW)设定设定: 7-10ml/1kg , 从低潮气量开始从低潮气量开始(肺保护性通气肺保护性通气)设定：潮气量、吸气流速和波形、设定：潮气量、吸气流速和波形、 呼吸频率呼吸频率压力：随病人顺应性和气道阻力变化压力：随病人顺应性和气道阻力变化F优点优点n医生可控制潮气量、呼吸频率，以满医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求足病人通气需求F缺点缺点n吸气峰压可能会很高吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力特别是气道阻力较大
29、时较大时), 容易引起气压伤和心肺对抗容易引起气压伤和心肺对抗控制呼吸控制呼吸容量控制容量控制(VCV):Volume Control控制呼吸控制呼吸压力控制压力控制(PCV): Pressure Control设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率流速波形：递减波，随流速波形：递减波，随气道阻力而变化气道阻力而变化潮气量：随病人顺应性变化潮气量：随病人顺应性变化压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线监测潮气量是否满足病人需求监测潮气量是否满足病人需求:根据病人理想公斤体重根据病人理想公斤体重(IBW)7-10ml/1kg F优点优点n可减少
30、气压伤的发生率可减少气压伤的发生率n可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复n改善气体分布改善气体分布F缺点缺点n当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如如 ARDS、肺水肿病人肺水肿病人)n如吸气时间延长如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以保证潮适当的吸气时间延长以保证潮气量气量), 病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂控制呼吸控制呼吸压力控制压力控制(PCV): Pressure Control新观点：压力上升时间新观点：压力上升时间40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP30201
31、0 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZEF使吸气流速的上升符合病人的需求使吸气流速的上升符合病人的需求F范围范围 1 - 100% (默认值默认值 50%)高气道阻力高气道阻力: : 较缓的压力上升时间较缓的压力上升时间Gas flow is greatest where resistance is low, hence overinflation of normal lung units. V/QPvCO2 = 46 mmHgPvO2 = 40 mmHgPaO2 = 70 mmHgPaCO2 = 45 mmHgPaCO2 = 43 mmHg
32、PaO2 = 60 mmHg自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV): Pressure Support压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线1. 由病人触发呼吸由病人触发呼吸: 压力触发，流速触发压力触发，流速触发2. 吸气压力固定吸气压力固定 根据病人情况设定根据病人情况设定3. 呼气灵敏度呼气灵敏度(PB840&760可调可调)： 流速为峰值流速的流速为峰值流速的25%时时 由吸气转为呼气由吸气转为呼气F吸气流速吸气流速: 递减波递减波F病人决定呼吸频率、峰流速病人决定呼吸频率、峰流速 吸气时间和潮气量吸气时间和潮气量自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV):
33、Pressure SupportF当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止 F“呼气灵敏度呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比值百分比40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610PS Termination Criteria新观点新观点:呼气灵敏度呼气灵敏度 Esens40% (Set)25% (Set)35% (Leak Rate)呼气灵敏度呼气灵敏度 EsensF若泄漏超过
34、机设的若泄漏超过机设的EsensEsens，呼吸机无法判断病人，呼吸机无法判断病人已停止吸气而继续送气，将导致呼吸机对抗病人已停止吸气而继续送气，将导致呼吸机对抗病人的呼气作功，使呼吸机与病人的呼吸不同步的呼气作功，使呼吸机与病人的呼吸不同步F如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量，或如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量，或在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，增在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，增加了吸气肌肉负荷加了吸气肌肉负荷Flow呼气灵敏度呼气灵敏度 Esens与呼气与呼气WOBPRESSURE医生可根据病人的情况调节医生可根据病人的情况调节EsensEsens，使之符合病人
35、内在的，使之符合病人内在的吸气相，可改善病人和呼吸机之间的同步性吸气相，可改善病人和呼吸机之间的同步性FLOWPS overshoots targetEsens fixed 25%Esens adjusted to 50%NormalProblem resolved0100015F低低的的PSV设定值设定值 n5 - 10 cm H2O PSVn可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功的功n可作为脱管的最后支持水平可作为脱管的最后支持水平F高的高的PSV设定值设定值nPS 可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可
36、达 10 ml/kg的潮气量的潮气量n可满足病人几乎总的通气要求可满足病人几乎总的通气要求自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV): Pressure SupportF优点优点n病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程n克服吸气流速通过克服吸气流速通过气管插管和气管插管和人工气道时的阻力人工气道时的阻力n病人感到舒适病人感到舒适n可减少人机对抗可减少人机对抗F缺点缺点n如果病人状况改变时，由于如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持呼吸机保持恒定的支持水平，可能水平，可能会发生通气支持不足会发生通气支持不足l病人顺应性、阻力的变化病人顺应性、阻力的变化
37、l病人疲劳病人疲劳, ,自主呼吸的减弱自主呼吸的减弱自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV): Pressure SupportF病人的评估值病人的评估值n监测呼出潮气量监测呼出潮气量(7-10(7-10ml/1kg)ml/1kg)n监测是否有呼吸频率的降低监测是否有呼吸频率的降低F PSVPSV的适用人群的适用人群n有完整呼吸中枢的自主呼吸病人有完整呼吸中枢的自主呼吸病人自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV): Pressure Support自主呼吸自主呼吸: CPAP(持续气道正压呼吸持续气道正压呼吸)压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线吸气触发灵敏度吸气触
38、发灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度自主呼吸自主呼吸: CPAP(持续气道正压呼吸持续气道正压呼吸)PEEP(PEEP(呼气末端正压呼气末端正压) )F增加功能残气量增加功能残气量( (FRC),FRC),并可改善氧合并可改善氧合n使塌陷的肺泡复原使塌陷的肺泡复原n扩张已打开的肺泡扩张已打开的肺泡n使肺泡分布至肺毛细血管周围空间使肺泡分布至肺毛细血管周围空间n可用于所有呼吸模式可用于所有呼吸模式5 cm H2O PEEPPEEP / CPAPPEEP / CPAPF优点：优点：n预防和预防和/ /或改善肺不张或改善肺不张n改善氧合改善氧合F潜在的副作用：潜在的副作用：n由于胸廓内正压的增加，使病人的心
39、由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低输出量降低n气压伤气压伤n增加颅内压增加颅内压40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE半自主型组合半自主型组合半自主型组合半自主型组合: : : : 同步间隙指令通气同步间隙指令通气同步间隙指令通气同步间隙指令通气( ( ( (SIMV)SIMV)SIMV)SIMV) 强制呼吸强制呼吸强制呼吸强制呼吸 + + + + 自主呼吸自主呼吸自主呼吸自主呼吸强制呼吸强制呼吸:容量控制方式容量控制方式(VCV)或压力控制方式或压力控制方
40、式(PCV)自主呼吸自主呼吸:可加压力支持可加压力支持(PSV)压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线半自主型组合半自主型组合半自主型组合半自主型组合: : : : 同步间隙指令通气同步间隙指令通气同步间隙指令通气同步间隙指令通气( ( ( (SIMV)SIMV)SIMV)SIMV) 强制呼吸强制呼吸强制呼吸强制呼吸 + + + + 自主呼吸自主呼吸自主呼吸自主呼吸强制呼吸强制呼吸:容量控制方式容量控制方式(VCV)或压力控制方式或压力控制方式(PCV)自主呼吸自主呼吸:无压力支持无压力支持(PSV)二、呼吸机的基本模式二、呼吸机的基本模式1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本
41、概念2.机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗3.呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数4.呼吸模式呼吸模式5.压力触发和流速触发压力触发和流速触发同步触发方式同步触发方式F压力触发压力触发( (Press.Trigger)Press.Trigger)F流速触发流速触发( (Flow Trigger)Flow Trigger)触发灵敏度触发灵敏度F触发灵敏度：病人的努力程度触发灵敏度：病人的努力程度F达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气F触发可选择压力或流速触发触发可选择压力或流速触发压力触发压力触发F封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭F病
42、人横膈收缩，开始吸气动作病人横膈收缩，开始吸气动作F病人作功使呼吸机回路系统内产生负压病人作功使呼吸机回路系统内产生负压 X X压力触发压力触发F当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸吸F从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间（吸气阀打开时间时间（吸气阀打开时间+ +气体从吸气阀到插管时间）气体从吸气阀到插管时间）F如存在如存在AUTO-PEEP, ,触发较困难触发较困难 ( (须克服须克服AUTO-PEEP)F气道漏气时气道漏气时( (如小儿无囊气切、气插如小儿无囊气切、
43、气插) )无法应用无法应用BaselinePatient effort TriggerPressure人机对抗人机对抗存在存在AUTO-PEEP时时, ,触发较困难触发较困难压力触发压力触发F压力触发灵敏度设定在压力触发灵敏度设定在 -2 -2 cm Hcm H2 2O OF图中，前二次病人作功达到压力灵图中，前二次病人作功达到压力灵敏度敏度；呼吸机触发呼吸通气呼吸机触发呼吸通气F第三次病人没有达到灵敏度；呼吸第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气机不能触发通气-2 cm H2O流速触发流速触发F开放系统：吸气阀和呼气阀打开开放系统：吸气阀和呼气阀打开F呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续
44、气流呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路（基础流速）进入病人呼吸回路Delivered flowReturned flowNo patient effortBase Flow无触发无触发: : 吸入端流速吸入端流速 = = 呼出端流速呼出端流速流速触发流速触发F病人横膈收缩，吸气作功开始病人横膈收缩，吸气作功开始F当病人开始吸气当病人开始吸气，一些连续气流转一些连续气流转移至病人处，移至病人处，呼吸机将触发呼吸呼吸机将触发呼吸Delivered flowLess flow returned病人触发病人触发: : 吸入端流速吸入端流速 - - 呼出端流速呼出端流速触
45、发灵敏度触发灵敏度流速触发流速触发F低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功，低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功，有效地降低病有效地降低病人触发呼吸机工作所作的呼吸功人触发呼吸机工作所作的呼吸功F可用于有可用于有AUTO-PEEP(COPDAUTO-PEEP(COPD和哮喘和哮喘) )的病人的病人F可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟；与压力触发可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟；与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间相比，可改善呼吸机的反应时间F克服气道漏气克服气道漏气( (设置超过漏气的触发灵敏度设置超过漏气的触发灵敏度) )，用于小儿病人，用于小儿病人F可减少胸部手术病人伤口
46、疼痛可减少胸部手术病人伤口疼痛 All inspiratory efforts recognizedTimePressureACCP Standards : 机械通气的目标机械通气的目标( (Slutsky, 1993)Slutsky, 1993)CLINICAL 临床目标：临床目标：1. Reverse hypoxemia 改善低血氧症改善低血氧症2. Reverse respiratory acidosis 改善呼吸性酸毒症改善呼吸性酸毒症3. Relieve respiratory distress 减轻呼吸窘迫减轻呼吸窘迫4. Prevent or reverse atelectasi
47、s 预防和改善肺不张预防和改善肺不张5. Reverse respiratory muscle fatigue 改善呼吸肌肉疲劳改善呼吸肌肉疲劳 PRIMARY前前 提：提：Avoid Iatrogenic Lung Injury避免医源性避免医源性肺损伤肺损伤目标目标: :以病人为中心的呼吸策略以病人为中心的呼吸策略 前提：防止机械正压通气的副作用前提：防止机械正压通气的副作用: :l压力伤和容量伤压力伤和容量伤l心肺对抗心肺对抗l其他并发症，如过度通气等其他并发症，如过度通气等设置：根据病人的病理生理状况调节呼吸机设置：根据病人的病理生理状况调节呼吸机的参数的参数以病人为中心的呼吸策略以病人为中心的呼吸策略Disease-Oriented Ventilation Strategies
