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1、医院感染暴发报告流程与处置预案8/31/202418/31/202424.19.34.19.3按照按照按照按照医院感染监测规范医院感染监测规范医院感染监测规范医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高，监测重点环节、重点人群与高，监测重点环节、重点人群与高，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。8/31/20243内容要点 一、了解相关法规一、了解相关法规一、了解相关法规一、了解相关法规医院感染暴发
2、报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范广西医院感染暴发报告及处置实施细则广西医院感染暴发报告及处置实施细则广西医院感染暴发报告及处置实施细则广西医院感染暴发报告及处置实施细则 二、掌握本院预案二、掌握本院预案二、掌握本院预案二、掌握本院预案武鸣县人民医院感染暴发报告流程与处置预案武鸣县人民医院感染暴发报告流程与处置预案武鸣县人民医院感染暴发报告流程与处置预案武鸣县人民医院感染暴发报告流程与处置预案 医院感染暴发报告信息核查机制医院感染暴发报告信息核查机制医院感染暴发报告信息核查机制医院感染暴发报告信息核查机制 8/31/20
3、244一、医院感染暴发报告及处置管理规范 （2009年发布） 第一章第一章总总则则第二章第二章组织管理组织管理第三章第三章报告程序报告程序第四章第四章处置工作处置工作第五章第五章质量管理质量管理第六章第六章附附则则8/31/20245第三章第三章第三章第三章报告程序报告程序报告程序报告程序 第六条第六条第六条第六条 医院应当建立医院感染暴发报告管理责任制，明医院应当建立医院感染暴发报告管理责任制，明确法定代表人为第一责任人确法定代表人为第一责任人 。 第十条第十条第十条第十条1212小时小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
4、时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）（一）5 5例例以上疑似医院感染暴发；以上疑似医院感染暴发；（二）（二）3 3例例以上医院感染暴发。以上医院感染暴发。 第十三条第十三条第十三条第十三条 2 2小时小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）（一）1010例例以上的医院感染暴发；以上的医院感染暴发；（二）发生（二）发生特殊病原体特殊病原体或者新发病原体的医院感染；或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成（三）可能造成重大公共影响或者严重后果重大公共影响或者严重后果的医院感染。的医院感染。一
5、、医院感染暴发报告及处置管理规范8/31/20246第四章第四章第四章第四章 处置工作处置工作处置工作处置工作第十五条第十五条 医院发生疑似医院感染暴发或者医院医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感及时采取有效处理措施，控制感及时采取有效处理措施，控制感及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。医疗安全。医疗安全。医疗安全。第十六条第十六条 医院发生疑似或者确认医院感染暴发医院发生疑
6、似或者确认医院感染暴发时，应当时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生及时开展现场流行病学调查、环境卫生及时开展现场流行病学调查、环境卫生及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。一、医院感染暴发报告及处置管理规范8/31/20247第六章第六章第六章第六章 附附附附 则则则则 医院感染暴发：医院感染暴发：医院感染暴发：医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，指在医疗机构或其科室的患者中，短时间短时间短时间短时间内发生内发
7、生3 3例以上例以上同种同源感染病例的现象。同种同源感染病例的现象。 疑似医院感染暴发：疑似医院感染暴发：疑似医院感染暴发：疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，指在医疗机构或其科室的患者中，短短短短时间时间时间时间内出现内出现3 3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病的感染病例；或者例；或者3 3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 级级级级医院感染流行或暴发事件：医院感染流行或暴发事件：医院感染流行或暴发事件：医院感染流行或暴发事件：指发生以下情形之一时指发生以下情形之一时
8、: : （1 1）5 5例以上例以上疑似医院感染暴发；疑似医院感染暴发； （2 2）3 3例以上例以上医院感染暴发。医院感染暴发。 级级级级医院感染流行或暴发事件：医院感染流行或暴发事件：医院感染流行或暴发事件：医院感染流行或暴发事件：指发生以下情形之一时指发生以下情形之一时: :（1 1）5 5例以上例以上医院感染暴发；（医院感染暴发；（2 2）由于医院感染暴发直接导致）由于医院感染暴发直接导致患者患者死亡死亡；（；（3 3）由于医院感染暴发导致）由于医院感染暴发导致3 3人以上人以上人以上人以上人身损害后果。人身损害后果。 级级级级医院感染流行或暴发事件：医院感染流行或暴发事件：医院感染流
9、行或暴发事件：医院感染流行或暴发事件：指发生以下情形之一时指发生以下情形之一时: :（1 1）1010例以上例以上的医院感染暴发；（的医院感染暴发；（2 2）发生）发生特殊病原体特殊病原体特殊病原体特殊病原体或者新发或者新发病原体的医院感染；（病原体的医院感染；（3 3）可能造成）可能造成重大公共影响或者严重后果重大公共影响或者严重后果重大公共影响或者严重后果重大公共影响或者严重后果的的医院感染。医院感染。二、二、广西壮族自治区医疗机构医院感染暴发报告及处置广西壮族自治区医疗机构医院感染暴发报告及处置实施细则实施细则（20152015年修订版）年修订版）8/31/20248二、二、广西壮族自治
10、区医疗机构医院感染暴发报告及处广西壮族自治区医疗机构医院感染暴发报告及处置实施细则置实施细则（20152015年修订版）年修订版）第三章第三章第三章第三章 报告程序报告程序报告程序报告程序 第九条第九条第九条第九条 医务人员发现有共同感染源或临床症候群相似医务人员发现有共同感染源或临床症候群相似的病例聚集现象应的病例聚集现象应及时报告及时报告医院感染管理科。医院感医院感染管理科。医院感染专（兼）职人员收到医务人员报告，或通过感染监染专（兼）职人员收到医务人员报告，或通过感染监测、病原微生物培养报告资料等发现疑似医院感染暴测、病原微生物培养报告资料等发现疑似医院感染暴发时，应发时，应立即开展调查
11、立即开展调查并及时向医院感染管理委员会并及时向医院感染管理委员会负责人报告。负责人报告。 若调查符合若调查符合 级级医院感染暴发事件标准时，由医院医院感染暴发事件标准时，由医院感染管理科于感染管理科于2 2小时小时内向所在地县级卫生行政部门和疾内向所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。病预防控制机构报告。 若调查符合若调查符合 或或级级医院感染暴发事件标准时，由医院感染暴发事件标准时，由医院感染管理科于医院感染管理科于1212小时小时内向所在地县级卫生行政部内向所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。门和疾病预防控制机构报告。8/31/20249第四章第四章第四章第四章 处置工作
12、处置工作处置工作处置工作 第十四条第十四条第十四条第十四条 医院发生疑似或确认医院感染暴发时，医院医院发生疑似或确认医院感染暴发时，医院感染管理委员会负责人组织感染管理委员会负责人组织相关学科和职能部门相关学科和职能部门相互相互配合、协作，及时采取有效处理措施，开展现场流行配合、协作，及时采取有效处理措施，开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作，控制感染源，切断传播途径，积极原学检查等工作，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。实施医疗救治，保障医疗安全。二、二、广西壮族自治区医疗机构医院感染暴
13、发报告及处置实施细则广西壮族自治区医疗机构医院感染暴发报告及处置实施细则（2015年修订版）年修订版）8/31/202410三、三、三、三、医院感染暴发报告流程与处置预案医院感染暴发报告流程与处置预案医院感染暴发报告流程与处置预案医院感染暴发报告流程与处置预案 （具体内容详见我院（具体内容详见我院（具体内容详见我院（具体内容详见我院感染管理制度与职责感染管理制度与职责感染管理制度与职责感染管理制度与职责P.23P.23）l l医院感染暴发报告流程与处置预案医院感染暴发报告流程与处置预案医院感染暴发报告流程与处置预案医院感染暴发报告流程与处置预案医院感染暴发报告与处置领导小组成医院感染暴发报告与
14、处置领导小组成员员突发医院感染事件的识别突发医院感染事件的识别医院感染暴发应急处置方案医院感染暴发应急处置方案医院感染暴发的调查处置实施步骤医院感染暴发的调查处置实施步骤医院感染暴发的预防措施医院感染暴发的预防措施预案终止预案终止l l医院感染暴发报告信息核查机制医院感染暴发报告信息核查机制医院感染暴发报告信息核查机制医院感染暴发报告信息核查机制P.26P.268/31/202411由院领导和相关职能科、临床科人员组成由院领导和相关职能科、临床科人员组成由院领导和相关职能科、临床科人员组成由院领导和相关职能科、临床科人员组成三、三、武鸣县人民医院感染暴发报告流程与处置预案武鸣县人民医院感染暴发
15、报告流程与处置预案 组织机构（处置领导小组）组织机构（处置领导小组）8/31/202412 发现院感流行或暴发线索的方法发现院感流行或暴发线索的方法发现院感流行或暴发线索的方法发现院感流行或暴发线索的方法（1 1）各病区前瞻性监测：）各病区前瞻性监测：）各病区前瞻性监测：）各病区前瞻性监测：病区医生或护士及时发现并报告疫情病区医生或护士及时发现并报告疫情。医师在短。医师在短时间内一个病房同时或连续出现两例以上时，也应警惕并及时汇报科室主时间内一个病房同时或连续出现两例以上时，也应警惕并及时汇报科室主任；当发现某种感染症状或体征（如发热、腹泻等）在临床大量出现时，任；当发现某种感染症状或体征（如
16、发热、腹泻等）在临床大量出现时，或者发现感染与某种诊疗措施、特殊环境有密切关系时，都应警惕医院感或者发现感染与某种诊疗措施、特殊环境有密切关系时，都应警惕医院感染流行或爆发的可能。染流行或爆发的可能。（2 2）微生物检验人员发现：）微生物检验人员发现：）微生物检验人员发现：）微生物检验人员发现：下列情况时，下列情况时，检验人员应及时通知医院感染管检验人员应及时通知医院感染管理科理科：检出传染性强的病原体，尤其是从非传染病人标本分离出；某一病：检出传染性强的病原体，尤其是从非传染病人标本分离出；某一病区内，某些常见感染菌的分离率在短时间内明显增加；新的耐药菌株或多区内，某些常见感染菌的分离率在短
17、时间内明显增加；新的耐药菌株或多重耐药菌株出现；发现罕见感染病原菌。重耐药菌株出现；发现罕见感染病原菌。（3 3）感控科专职人员发现：）感控科专职人员发现：）感控科专职人员发现：）感控科专职人员发现：通过及时分析比较各病区医院感染发病率通过及时分析比较各病区医院感染发病率，了，了解感染发生的动态变化，可以及时察觉感染流行迹象或感染病例聚集现象。解感染发生的动态变化，可以及时察觉感染流行迹象或感染病例聚集现象。须由医院感染管理科专职人员调查是否为假流行或假暴发。须由医院感染管理科专职人员调查是否为假流行或假暴发。须由医院感染管理科专职人员调查是否为假流行或假暴发。须由医院感染管理科专职人员调查是
18、否为假流行或假暴发。 三、三、武鸣县人民医院感染暴发报告流程与处置预案武鸣县人民医院感染暴发报告流程与处置预案 院感事件的识别：院感事件的识别：8/31/202413 医院感染应急处置方案医院感染应急处置方案医院感染应急处置方案医院感染应急处置方案-报告流程报告流程报告流程报告流程三、三、武鸣县人民医院感染暴发报告流程与处置预案武鸣县人民医院感染暴发报告流程与处置预案 医医务务人人员员发发现现院院感感暴暴发发流流行行趋势趋势立即报告立即报告科主任科主任院感科院感科初步调查初步调查院感委员会负责人、处置领导小组长、院感委员会负责人、处置领导小组长、医务科、护理部医务科、护理部经医院专家小组调查证
19、实经医院专家小组调查证实院长院长启动应急预案启动应急预案院感科上报县卫计局及疾控中心、院感科上报县卫计局及疾控中心、网络平台报告网络平台报告8/31/202414 （1 1）院感管理委员会负责人：）院感管理委员会负责人：）院感管理委员会负责人：）院感管理委员会负责人：组织相关学科和职能部门相互配合、协组织相关学科和职能部门相互配合、协作，及时采取有效处理措施。作，及时采取有效处理措施。 （2 2）临床科室：）临床科室：）临床科室：）临床科室：配合院感科开展流行病学调查，查找感染的原因，执配合院感科开展流行病学调查，查找感染的原因，执行有效的防控措施，积极地救治患者。行有效的防控措施，积极地救治
20、患者。 （3 3）院感科：）院感科：）院感科：）院感科：接到报告后，应迅速到现场进行调查，做出初步的调查接到报告后，应迅速到现场进行调查，做出初步的调查和评价，制订个案调查表开展个案调查，核实。负责提供消毒隔离技术和评价，制订个案调查表开展个案调查，核实。负责提供消毒隔离技术支持，做好疫情控制和调查评估等相关工作。支持，做好疫情控制和调查评估等相关工作。 （4 4）医务科：）医务科：）医务科：）医务科：组织专家进行会诊，指导临床医疗救治、查找感染源及组织专家进行会诊，指导临床医疗救治、查找感染源及传播途径，隔离相关病人。传播途径，隔离相关病人。 （5 5）护理部：）护理部：）护理部：）护理部：
21、负责协调病区护理人员，指导做好各项消毒隔离及安置负责协调病区护理人员，指导做好各项消毒隔离及安置病人、医疗救治等工作。病人、医疗救治等工作。 （6 6）检验科：）检验科：）检验科：）检验科：微生物室负责病原微生物的检测工作。微生物室负责病原微生物的检测工作。 （7 7）药剂科：）药剂科：）药剂科：）药剂科：负责指导用药、治疗药品准备和发放工作。负责指导用药、治疗药品准备和发放工作。 （8 8）设备科、总务科：）设备科、总务科：）设备科、总务科：）设备科、总务科：负责应急物资采购与准备工作。负责应急物资采购与准备工作。 三、三、武鸣县人民医院感染暴发报告流程与处置预案武鸣县人民医院感染暴发报告流
22、程与处置预案 医院感染应急处置方案医院感染应急处置方案医院感染应急处置方案医院感染应急处置方案-相关部门的职责相关部门的职责相关部门的职责相关部门的职责8/31/202415 医院感染发生的医院感染发生的时间和地点、感染诊断、累计感染人数、感染者主时间和地点、感染诊断、累计感染人数、感染者主时间和地点、感染诊断、累计感染人数、感染者主时间和地点、感染诊断、累计感染人数、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分要临床症候群、疑似或者确认病原体、
23、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素、主要检测结果、采取的控制措施、事件结果析、相关危险因素、主要检测结果、采取的控制措施、事件结果析、相关危险因素、主要检测结果、采取的控制措施、事件结果析、相关危险因素、主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一及下一步工作情况等。步工作情况等。 三、三、武鸣县人民医院感染暴发报告流程与处置预案武鸣县人民医院感染暴发报告流程与处置预案 医院感染应急处置方案医院感染应急处置方案医院感染应急处置方案医院感染应急处置方案-上报院感暴发（疑似）信息的内容上报院感暴发（疑似）信息的内容上报院感暴发（疑似）信息的内容上报院感暴发（疑似）信息的内容8/31/20
24、2416属于法定传染病法定传染病的医院感染暴发，按照中华人民共和国传染病防治法进行传染病疫情报告。8/31/202417医院感染暴发的调查处置 对医院感染暴发疫情坚持“边抢救、边抢救、边调查、边处理、边核实边调查、边处理、边核实”的原则，以最有效的措施控制事态的发展。 三、三、武鸣县人民医院感染暴发报告流程与处置预案武鸣县人民医院感染暴发报告流程与处置预案 8/31/202418三、三、武鸣县人民医院感染暴发报告流程与处置预案武鸣县人民医院感染暴发报告流程与处置预案 医院感染暴发的调查处置医院感染暴发的调查处置医院感染暴发的调查处置医院感染暴发的调查处置具体做好以下工作：具体做好以下工作： 1
25、积极救治患者 2查找感染源 3调查传播方式 4隔离感染源 5切断感染途径 6. 保护易感人群 7. 遵循标准预防 8. 调整控制措施。 9. 防止疫情向其它病区蔓延。10. 汇总分析总结8/31/202419三、三、武鸣县人民医院感染暴发报告流程与处置预案武鸣县人民医院感染暴发报告流程与处置预案 医院感染暴发的预防措施医院感染暴发的预防措施医院感染暴发的预防措施医院感染暴发的预防措施1.开展医院感染监测开展医院感染监测：及早发现医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施；2.加强临床抗菌药物应用的管理加强临床抗菌药物应用的管理3.加强医院消毒灭菌效果的监督监测；加强医院消毒灭菌效果的监督监测；4
26、.加强医务人员手卫生加强医务人员手卫生；5.加强医源性传播因素的监测和管理加强医源性传播因素的监测和管理，如消毒及无菌操作、一次性无菌医疗用品的管理等；6.严格探视制度和陪护制度严格探视制度和陪护制度；7.加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理；8.及时汇总和反馈临床上分离的病原体及药敏结果；及时汇总和反馈临床上分离的病原体及药敏结果；9.做好卫生应急物资储备做好卫生应急物资储备。包括医疗救护的药品及器械、消毒药械、个人防护用品等，以保障卫生应急工作进行。8/31/202420三、三、武鸣县人民医院感染暴发报告流程与处置预案武
27、鸣县人民医院感染暴发报告流程与处置预案 预案终止预案终止 在医院感染暴发事件的隐患或相关危险因素被消除隐患或相关危险因素被消除后，距离本院最后一例医院感染病例的最长潜伏期也无无新的病例出现新的病例出现，医院感染暴发应急处置领导小组应责成技术专家组对医院感染暴发事件的发展态势进行评估，根据评估结果决定本预案是否终止根据评估结果决定本预案是否终止。8/31/202421四、医院感染暴发报告信息核查机制核查机制核查机制主要是对临床科室上报的医院感染暴发或疑似暴发的信息进行进一步核查，以此来核实诊断，确认暴发，避免错报浪费资源。 8/31/202422四、医院感染暴发报告信息核查机制1.确认是否为感染
28、2.判定是否为院感 3.如确实存在医院感染，应统计医院感染病例数是否达到规范规定的暴发定义 。8/31/202423本预案的实践操作案例本预案的实践操作案例 20142014年年9 9月月 阿沙丝孢酵母菌（泌尿道）阿沙丝孢酵母菌（泌尿道） 20152015年年3 3月月 鲍曼不动杆菌（呼吸道）鲍曼不动杆菌（呼吸道） 20152015年年6 6月月 武鸣县流感疫情武鸣县流感疫情8/31/202424对预案的评价、改进与修订8/31/2024258/31/2024268/31/2024278/31/202428 各科室以及科室质控小组是实现等级评审C条款的主体，而职能部门是达成B和A的重要角色，职
29、能部门80%的精力要去督促达到C，20%的精力去达到B和巩固A条款。制度与执行的一致性制度制订的可操作性 各部门间制度的一致性8/31/202429医院感染实时监控系统的应用医院感染实时监控系统的应用-信息化建设信息化建设8/31/2024308/31/2024318/31/202432信息化信息化-使问题迎刃而解使问题迎刃而解国家卫计委发布国家卫计委发布国家卫计委发布国家卫计委发布医院感染管理质量控制指标（医院感染管理质量控制指标（医院感染管理质量控制指标（医院感染管理质量控制指标（20152015年版）年版）年版）年版）十三个指标十三个指标 医院感染发病（例次）率医院感染发病（例次）率医院
30、感染发病（例次）率医院感染发病（例次）率 医院感染现患（例次）率医院感染现患（例次）率医院感染现患（例次）率医院感染现患（例次）率 医院感染病例漏报率医院感染病例漏报率医院感染病例漏报率医院感染病例漏报率 多重耐药菌感染发现率多重耐药菌感染发现率多重耐药菌感染发现率多重耐药菌感染发现率 多重耐药菌感染检出率多重耐药菌感染检出率多重耐药菌感染检出率多重耐药菌感染检出率 医务人员手卫生依从率医务人员手卫生依从率医务人员手卫生依从率医务人员手卫生依从率 住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率 抗菌药物治疗前病原学送检率抗菌药物治疗前病原学送检率抗菌药
31、物治疗前病原学送检率抗菌药物治疗前病原学送检率 I I类切口手术部位感染率类切口手术部位感染率类切口手术部位感染率类切口手术部位感染率 I I类切口手术抗菌药物预防使用率类切口手术抗菌药物预防使用率类切口手术抗菌药物预防使用率类切口手术抗菌药物预防使用率 血管内导管相关血流感染发病率血管内导管相关血流感染发病率血管内导管相关血流感染发病率血管内导管相关血流感染发病率 呼吸机相关肺炎发病率呼吸机相关肺炎发病率呼吸机相关肺炎发病率呼吸机相关肺炎发病率 导尿管相关泌尿系感染发病率导尿管相关泌尿系感染发病率导尿管相关泌尿系感染发病率导尿管相关泌尿系感染发病率8/31/202433谢谢聆听！8/31/202434
