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1、 平和学校一年级入学申请表 民办小学报名表登记号：填表须知：本表由申请人家长（或家长委托人）如实并完整填写，所填内容可能会影响学生录取。第一部分、申请人基本信息学生姓名：英文姓名：照片黏贴处性别（打“”）： 男 女国籍：出生日期：年月日身份证/护照号码: 户籍地址（仅限中国大陆学生）：外省市户籍学生填写：上海居住证号码（父或母）：上海居住证有效期至： 年 月 日上海临时居住证号码（学生）：上海临时居住证证件编号：父母一方是否有就业失业登记证：是 否证件编号：父母一方是否为上海户口：是 否居住地址：居住地邮编：家庭电话常用电子邮箱：邮件寄至：第二部分、申请人教育信息申请人现就读幼儿园全称、地址、
2、电话：申请人是否有食物过敏或其他健康状况需要学校特殊照顾的：（1） 有； （2） 无。如果有，请做说明，并需提供详细书面依据。申请人是否有其他特别教育需求或行为问题需要学校给予特别关照的：（1） 有； （2） 无。如果有，请做说明，并需提供详细书面依据。（注：学校可能无法支持有特殊医疗或教育需求的学生）申请人有何特别的技能和爱好？（1） 有； （2） 无。如果有，请做说明，并需提供具体书面材料。第三部分、申请人家庭信息（一） 父 亲 母 亲姓 名出生年月年月年月国籍现 工 作单位全称从事岗位担任职务最高学历毕业院校办公室电 话手机号码传真号码邮箱地址申请人与谁居住：（1） 父母亲； （2）父亲
3、； （3）母亲； （4）父母亲以外的监护人。如申请人与父母亲以外的监护人共同居住，请提供监护人详情（按照以上“第三部分、申请人家长信息”逐项填写）：第三部分、申请人家庭信息（二）申请人是否独生子女：（1） 是； （2） 否。如不是独生子女，请填写以下信息：家中共有几个孩子？申请人是家中第几个孩子？如家中有一个以上孩子，请填写以下信息：兄弟姐妹1姓名：出生日期：就读学校：兄弟姐妹2姓名：出生日期：就读学校：申请人是否有兄弟姐妹曾在或与申请人同时申请平和学校？如果有，请注明：申请人家长选择平和学校的理由：申请人家长对学校教育教学的意见或建议：第四部分、申请人家长声明（1）我代申请人填写此申请表，并郑重承诺，申请表中所有信息真实准确，如本人未如实提供申请人的重要信息，平和学校有权限制申请人入学或退学。 （2）我准许平和学校向申请人以前就读的学校获取相关信息。（3）我遵守平和学校的入学程序。父亲签名： 填表日期： 年 月 日母亲签名：第五部分、委托人信息（如您是受申请人父母委托填写此申请表，请您在委托人处签名并如实填写相关信息）委托人姓名： 委托人性别：委托人出生日期： 年月日委托人现工作单位：从事职业：委托人与申请人关系：委托人联系地址：委托人联系电话： 委托人签名： 日期： 年 月 日备 注请委托人在此表后，附上家长签字的委托书。2
