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1、危险货物港口作业资质认定申 请 书申请单位：申请日期：填 写 说 明一、此申请书应用钢笔或水笔填写，字迹清晰整洁；二、“权属”是指该作业点设备、设施的产权所有人；三、“持证人员”是指交通部或港口局核发的有效的“上岗资格证书”；四、“总人数”是指作业点的所有员工；五、“高级管理”是指企业的主要负责人；六、“申请作业范围”是指港口经营人所需作业的危险货物品种及数（箱）量。“申请作业范围”应提交安全评估报告；七、“靠泊能力”是指核定的最大靠泊吨级；八、“主要设备”栏是指输油臂等设备，并须注明流量（速）；九、“危险货物仓库数量”应包括天棚，但应予以注明；十、库（罐）区和码头设施申报表中内容填不下，可另
2、附纸。港口企业注册地址邮编企业性质法人代表通讯联络办电传真手机E-mail作业点名称地址邮编联 系 人办电权属持证人员总 人 数高级管理现场管理现场作业申请作业范围(附安全评估报告)审核意见（盖章）二年月日核准意见（盖章）二年月日认可证签发人（盖章）二年月日认可证号领 证 人和领证日期码 头 （船 舶） 设 施 申 报 表序号码头（泊位）或船舶名称靠泊能力（t）结构形式竣工年月长X宽（m）前沿水深（m）主要设备主要用途设计实际1234567注：主要设备是指输油臂等设备，并须注明流量（速）。库 ( 罐 ) 区 容 量 申 报 表库（罐）区名称负 责 人电话安全部门负 责 人电话库（罐）容量（m3）合计油 品 类化学品类液 化 气 类库（罐）容量（m3）油 品 类储罐容量（m3）1千1千- 3千3千- 5千5千- 1万1万- 5万5万数 量（个）化学品类储罐容量（m3）5百5百- 1千1千- 5千5千- 1万1万数 量（个）液化气类储罐容量（m3）球罐低 温 储 罐1千1千- 3千3千- 5千5千- 1万1万数 量（个）危险货物仓库数量（座）总面积（m3）
