创伤处理原则

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1、颅脑创伤处理原则一、颅脑创伤的处理步骤和方法了解重点伤情，系统、简要地检查伤者全身情况，立即处理危及生命的病症，迅速脱 离现场，转送医院。对严重脑创伤患者来讲，伤后一小时是抢救治疗的黄金时段。因此， 颅脑损伤患者现场抢救是否及时正确，是抢救成败的关键。（一）首先处理窒息和出血对于伤后立即昏迷、意识不清的患者，要注意两点：1 .保持呼吸道通畅2 .迅速处理活动性出血（二）急诊室神经外科的专科处理脑是神经中枢，脑组织最脆弱，难再生修复。颅脑损伤易造成伤员死亡、留下残疾。 颅脑损伤死亡原因主要是：颅内出血、脑挫裂伤，这两者相互关联，均会发展形成脑疝。 脑疝形成23小时则可造成伤员致残，时间越长，抢救

2、成功的机会越少，脑疝超过6小时的，救活的机会渺茫。脑出血的疗效优于脑挫裂伤，而脑出血中的硬膜外血月中疗效最佳， 抢救及时可完全恢复。医院急诊室的医护人员要及时果断地处理病情，严密观察病人的神志、瞳孔等生命体 征的变化并给,患者做头颅 CT检查，以确定颅脑受伤的情况，同时立即与神经外科医生进行 相应的治疗护理，最大限度地保证脑功能恢复。对于颅脑损伤治疗越及时，患者预后越理 想。医生在治疗颅脑外伤的同时，要注意检查患者全身的伤势情况，综合处理先联系做头 颅CT扫描，出现脑疝的要立即在急诊室做术前准备。有实力的医院可在急诊科设置手术室，颅脑损伤手术做完后，然后再将伤员送回神经外科做进一步的治疗。二、

3、治疗原则(一)病人的分类处理1 .伤情分类 根据伤情和就诊时的情况，可按伤情分为以下四种情况分别处理：(1)紧急抢救 伤情急重的闭合性头伤，持续昏迷或曾清醒再昏迷，GCS A5分，颅内压增高，一侧瞳孔散大或对侧也开始扩大，生命体征改变明显，情况危急来不及作进一步检 查，应根据受伤机理和临床特点定位，直接钻孔探查，行开颅手术抢救；若属脑干原发损 伤、去脑强直、瞳孔时大时小、高热、生命体征紊乱，但无颅内高压时，则应行气管插管 或切开、冬眠降温、过度换气、脱水、激素及颅压监护等非手术处理。(2)准备手术 伤情严重，昏迷超过6小时或再昏迷，GCS 6-8分，生命体征提示有颅内 压增高改变，应立即行必要

4、的辅助检查，如 CT扫描等，明确定位，安排急症手术；若经辅 助检查并未发现颅内血月中，则给予非手术治疗，放置颅内压监护及1224小时定时复查CT;若属开放性颅脑损伤则应在纠正血容量不足的同时准备手术清创。(3)住院观察 伤情较重，昏迷时间20分钟至6小时之间，GCS 9- 12分，有阳性或可疑 的神经系统体征，生命体征轻度改变，辅助检查有局限性脑挫伤未见血月中，应收入院观察， 必要时复查CT,或有颅内压升高表现时行颅内压监护。(4)急诊室观察 伤情较轻，昏迷时间在 20分钟以内，GCS 13-15分，神经系统检查阴 性，生命体征基本稳定，辅助检查亦无明显阳性发现时，应留急症室观察46小时；若病

5、情加重即收入院作进一步检查或观察；若病情稳定或好转，则可嘱其返家休息，但如有下 列情况之一者，应即遵嘱返院复诊：头疼、呕吐加剧。意识再障碍。躁动不安。 瞳孔不等大。呼吸抑制。缓脉。肢体出现瘫痪。失语。癫痫发作。精神异常 三、手术治疗手术治疗的原则是救治病人生命，纠正或保存神经系统重要功能，降低死亡率和伤残 率。颅脑损伤手术主要针对开放性颅脑损伤、闭合性损伤伴颅内血月中或因颅脑外伤所引起 的合并症和后遗症。手术仅仅是整个治疗中的一个环节，决不能只看重手术而忽略非手术 治疗和护理工作。手术目的在于消除颅内血肿等占位病变，以解除颅内压增高，防止脑疝形成或解除脑 疝。手术包括：硬膜外血月中清除术，急、

6、慢性硬膜下血月中清除术，微创颅内血月中尿激酶溶 解引流术和脑组织清创减压术。应注意：1.确诊后迅速手术。CT扫描正确选择手术开瓣的 部位。2.术前应作好骨瓣开颅设计，以便血月中清除和止血。3.注意多发血月中存在的可能，力求勿遗留血月中。4.减压术：对脑挫伤、脑水月中严重者应进行减压术。（一）急性硬膜外血月中的外科治疗1 .手术适应证不管患者的GCSi分如何,只要急性硬膜外血肿量超过 30mm3就应手术清除血月中。血月中量 少于30mm3血月中厚度薄于15 mm且中线移位小于5 mm的患者,若GCSW分高于8分，没有 局灶性功能缺失，则可在动态影像学观察和神经外科中心严密观察下 ，予非手术治疗。

7、2 .手术时机强力建议出现昏迷（GCS评分小于9分）和瞳孔不等大的急性硬膜外血月中患者尽早行血月中清 除术。3 .术式尚无充分证据支持哪一种术式效果更好。然而，开颅手术能更彻底地清除血月中（二）急性硬膜下血月中的外科治疗1 .手术适应证不管急性硬膜下血月中患者的 GCS分如何,只要CT扫描显示血月中厚度超过10 mm或中线移 位超过5 mm就应手术消除血月中。所有处于昏迷状态（GCSi分小于9分）的急性硬膜下血月中 患者，均应监测颅内压。血月中厚度薄于 10 mm中线移位小于5 mm且处于昏迷状态（GCS评 分小于9分）的急性硬膜下血月中患者，若出现入院时的GCS?F分比受彳时下降2分或更多和

8、 （或）瞳孔不等大或瞳孔固定散大和（或）颅内压超过20 mmHg则应手术消除血月中。2 .手术时机有手术适应证的急性硬膜下血月中患者，应尽早行外科血月中清除术。3 .术式具有手术指征的急性硬膜下血月中的昏迷患者 （GCS评分9分），应该采用去骨瓣减压加硬膜 成形或不去骨瓣减压的开颅手术。（三）外伤性脑内血月中的外科治疗1 .手术适应证脑实质内血月中、进行性神经功能减退、难治性颅内高压以及CT显示占位效应的患者应接受 手术治疗。GC/分为6-8分，且CT扫描显示其额叶或颍叶脑挫裂伤的血月中量超过 20 cm3 中线移位5 mm和（或）脑池受压的患者，以及任一部位的血月中量超过 50 cm3者，都

9、应接受 手术治疗。脑实质内血月中患者若没有神经损害征象，且控制了颅内压，CT扫描也未显示明显占位效应，则可在密切监护以及动态影像学观察下给予非手术治疗2 .手术时机和术式局限性血月中患者和符合上述手术适应证的患者，推荐行开颅血月中清除术。伤后 48 h内实施 的双额叶减压术是弥漫性、难治性脑水月中及其导致的颅内高压患者的一种治疗选择。对于难治性颅内高压和弥漫性脑实质损伤且有即将形成小脑幕切迹疝的临床和放射学证据 的患者，减压手术（包括颍肌下减压、颍叶切除和半球开颅减压）是其治疗选择。（四）后颅窝血月中的外科治疗1 .手术适应证CT扫描显示占位效应，或出现神经功能障碍或减退的患者，应接受手术治疗

10、。CT扫描所示占 位效应定义为第四脑室变形、移位或消失，基底池受压或消失，或出现梗阻性脑积水。CT扫描未示占位效应且未出现神经功能障碍的患者，可以在严密观察下和动态影像学观察 下给予非手术治疗。2 .手术时机对于有手术指征的患者，应尽早行血月中清除术，原因在于这些患者的病情可迅速恶化，并最 终导致预后不良。3 .术式枕下开颅术是清除后颅窝血月中的主要方法。（五）凹陷性颅骨骨折的外科治疗1.手术适应证:开放性（复合性）凹陷性颅骨骨折患者，若凹陷程度大于颅骨厚度，则应接受手术治疗，以免 感染。开放性（复合性）凹陷性颅骨骨折患者，若没有硬脑膜破裂、明显颅内血月中、凹陷程度1 cm 额窦破裂、严重的容

11、貌毁损、伤口感染、气颅或严重伤口污染的临床或影像学证据 ，则可予 非手术治疗。闭合性（单纯性）凹陷性颅骨骨折患者可接受非手术治疗。1 .手术时机提倡早期手术，以减少感染危险。2 .手术方法推荐骨折片撬起和伤口清创作为外科手术方法。 若不存在伤口感染，则原骨折片的复原是一 种外科治疗选择。开放性（复合性）颅骨凹陷性骨折患者，应给予抗生素治疗。手术治疗的原则是救治病人生命，纠正或保存神经系统重要功能，降低死亡率和伤残率。颅脑损伤手术主要针对开放性颅脑损伤、闭合性损伤伴颅内血月中或因颅脑外伤所引起的合 并症和后遗症。手术仅仅是整个治疗中的一个环节，决不能只看重手术而忽略非手术治疗 和护理工作。四、非

12、手术治疗颅脑损伤病人需要手术治疗的只有 15%左右，实际上绝大部分的轻、中型及重型中的 一部分多以非手术治疗为主。即使是手术病人，术后也还需进行较之手术更为复杂的非手术治疗，才能使整个治疗得以成功。（一）保持呼吸道通畅 病人由于深昏迷，舌后坠、咳嗽和吞咽机能障碍，以及频繁呕吐 等因素极易引起呼吸道机械阻塞，应及时消除呼吸道分泌物，对预计昏迷时间较长或合并 严重颌面伤以及胸部伤者应及时行气管切开，以确保呼吸道通畅。（二）严密观察病情 伤后72小时内每半小时或1小时测呼吸、脉搏、血压一次，随时检 查意识，瞳孔变化，注意有无新症状和体征出现。（三）防治脑水月中，降颅内压治疗1 .除休克者外头高位2

13、.限制入量每24小时输液量为15002000毫升，保持24小时内尿量至少在600毫升以上，在静脉输 给510%葡萄糖溶液的基础上，纠正水盐代谢失调，并给予足够的维生素，待肠鸣音恢 复后即可鼻饲营养。（四）脱水治疗目前常用的脱水药有渗透性脱水药和利尿药两类。 常用供口服的药物有：1.双氢氯曝嗪25 50mg日3次；2.乙酰口坐胺250mg日3次；3.氨苯喋噬50mg日3次；4.速尿2040mg 日3次；5.50%甘油盐水溶液60ml,日24次。常用供静脉注射的制剂有：1.20 %甘露 醇250ml,快速滴注，每日24次；2.30 %尿素转化糖或尿素山梨醇溶液 200ml,静脉滴 注，每日24次；

14、3.速尿2040mg肌肉或静月注射，日12次，止匕外，也可用浓缩2 倍的血浆100200ml静脉注射；20%人血清白蛋白2040ml静脉注射，对消除脑水月中， 降低颅内压有效。（五）持续脑室外引流或对进行颅内压监护的病例间断地放出一定量的脑脊液，或待病情稳定后，腰穿放出适量脑脊液等。（六）冬眠低温疗法 体表降温，有利于降低脑的新陈代谢，减少脑组织耗氧量，防止脑 水月中的发生和发展，对降低颅内压亦起一定作用。（七）巴比妥治疗大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺 氧的耐受力，降低颅内压。初次剂量为 35mg/kg静脉滴注，给药期中应作血内药物浓度 测定。有效血浓度为2535

15、mg/L。发现颅内压有回升时应即增补剂量，可按 23mg/kg计 算。（八）激素治疗 地塞米松510mg静脉或肌肉注射，日23次；氢化可的松100mgl|脉 注射，日12次；强地松510mg口服，日13次，有助于消除脑水月中，缓解颅内压增 Mi。（九）辅助过度换气 目的是使体内CO2排出，据估计动脉血 CO2分压每下降0. 13kPa （1mmH）g,可使脑血流递减2%,从而使颅内压相应下降。（十）神经营养药物的应用 这类药物有：克脑迷、谷氨酸、三磷酸腺甘（ ATP、细胞色 素C、辅酶A、氯酯醒、胞二磷胆碱，丫 一氨酪酸等。可按病情选用或合并应用。一种比较 多用的合剂是：细胞色素 C15-20mg辅酶A50n、三磷酸腺甘2040mg正规月S岛素6 10小、维生素B65g 100mg维生素C1g和氯化钾1g加入10%葡萄糖溶液500ml中，称 为能量合剂作静脉滴注，每日12齐I，1015日为一疗程。（十一）防止并发症，加强护理 早期应以预防肺部和尿路感染为主，晚期则需保证营养供 给，防止褥疮和加强功能训练等。创伤的急救处理原则对大量出血的患者，宜首先采取止血方法；对切割伤、刺伤等小伤口，若能挤出少量 血液反而能排出细菌和尘垢；对伤口宜用清洁的水洗净，对无法彻底清洁的伤口，须用清 洁的布覆盖其表面，不可直接用棉花、卫生纸覆盖。割伤浅的伤口用温