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1、 编号：监督登记号 建设工程项目申办施工许可证安全文明施工现场查勘表工 程 名 称：海珠区琶洲村“城中村”地块一改造项目二期工程【标段一】住宅楼2幢（自编J-8号）监 督 站（公章）： 查 勘 日 期： 广州市海珠区建设工程质量安全监督站现场查勘的有关说明 1. 制表说明1.1 本表依据建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例及市建委“穗建筑2004139号”关于调整建设工程施工许可证申办资料的通知而编制。1.2 查勘内容主要包括工程概况、施工安全管理组织、安全管理制度、当前阶段的安全专项措施（方案）等方面，同时进行工地现场安全生产条件的检查。1.3现场查勘表作为申办施工许可证的必要依据之
2、一。1.4 本表从2011年元月1日开始使用，以前的版本同时作废。2. 填表说明2.1 本表可用电脑打字或使用蓝、黑色墨水的钢笔或签字笔填写，字体端正，不得涂改，若需修改，可采用划改方式并在旁签名。2.2 由申报监督的单位负责填写 “工程概况栏”和“各责任主体施工安全管理组织架构”栏，其他部分由我站查勘人员填写。2.3 有关单位对所提供查勘资料的真实性负责，资料经报监后如有重大改变应及时报告我站。2.4 申报监督的单位负责通知各单位项目负责人按规定在施工现场接受查勘，并在本表签字确认查勘结果。2.5本表一式三份，由监督站领导审批、盖公章后，通知申报监督的人员取回一份用于办理施工许可证、监督小组
3、和监督站存档各一份。3. 安全生产许可证及安全生产考核合格证的定义3.1 安全生产许可证是由省级以上建设行政主管部门核发给建筑施工企业的。施工企业未取得安全生产许可证的，不得从事生产活动。3.2 安全生产考核合格证是指施工企业的三类人员(企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员)接受省级建设主管部门或其指定的有关部门培训,考核合格而取得的证件,不同于安监局的“安全主任证”。4. 核查安全专项措施的说明4.1 核查施工专项方案。重点对其审批程序及针对性和可操作性的检查，并在备注栏中作简要说明；4.2 表序号4.3，桩基础采用人工挖孔桩工法，其设计方案必须由有资质的施工图文件审查单位进行施
4、工图审查。4.3 表序号4.4，深基坑支护，其设计方案必须通过市建委科技委办的评审。4.4临时安全专项措施不再使用，或不再需要发挥作用的，则不核查相关专项资料，并在备注栏中注明：“已结束”（例如：“基坑已结束”，指0.00以下的地下室已完成且基坑的土方已回填）。4.5 表序号4.5，地下管线或架空高压线的防护，应判别是否存在此种情况，如不存在则作“无此项”处理。4.6 表序号4.6，开工前对建筑物的安全鉴定（检查评价）有两种途径。处于危房状态的建筑物应通过房管局作房屋安全鉴定；其他的情况应由建设、施工、监理方以及房屋的业主共同进行检查评价，签定检查记录，必要时拍照存档。4.7 表序号4.9，安
5、全管理目标应符合“安全第一、预防为主”的方针，当年的可测量指标应包括： 安全管理达标的水平； 文明施工管理达标的水平；重大伤亡事故的控制指标、轻伤频率的控制指标。5. 现场安全条件检查的说明5.1 表序号5.6，施工环境的重大危险源公示。重大危险源来自危险性较大工程，主要指：基坑支护水工程、土方开挖工程、模板工程、起重吊装工程、脚手架工程、拆除、爆破工程以及建筑幕墙的安装、隧道工程、桥梁工程、特种设备施工等工程。5.2 表序号5.9，施工、办公及生活区的划分与管理，要求“三区”有明显的功能划分，禁止可能会发生重大安全事故的“三合一”、“二合一（施工区与办公或生活区混合）”现象。5.3 表序号5
6、.15，查勘人员可根据安全管理情况，抽查考问工程管理人员、特种作业人员以及普通作业人员对安全管理制度和安全操作规程的认知程度。5.4 表序号5.16，存在无证施工情况，必须在“无证施工情况”栏中明确其违法施工的形象进度。6. 查勘结论的确定原则现场查勘结论分为“符合要求”、“基本符合要求”及“不符合要求”三类，确定原则如下：6.1 “符合要求”应具备的条件：各责任主体资质和人员从业资格符合要求；安全管理和专项方案资料完整、有效；安全管理组织机构健全，工地现场安全管理状态符合要求。6.2 “基本符合要求”应具备的条件：基本落实安全生产责任制；基本具备适应于施工安全管理的资料；工地现场无安全隐患。
7、6.3 存在以下情况之一者，为“不符合要求”（着重点是本表带“”号的检查项目不符合）：6.3.1 参建责任主体资质和主要人员从业资格不符合。6.3.2 安全生产管理制度不落实；施工安全专项方案编审程序不完善；方案缺乏针对性和可操作性差。6.3.3 工地现场文明施工状态差或存在严重安全隐患。6.4 确定为“基本符合要求”和“不符合要求”的项目，必须在结论备注栏中作简要说明，并下发整改通知书，明确整改完成期限。6.5 确定为“不符合要求”的工程项目，责令相关单位按期整改后书面报我站重新查勘。监督登记号：一、工 程 概 况（申报单位填写）工程地点琶洲村海珠区工程造价（万元）房建工程结构： 栋/ 层；
8、 建筑面积：（m2）； 基坑深度： （m）市政工程道路（桥梁、隧道）长度： （km）； 基坑深度： （m）；集水面积： （公顷）二、各责任主体施工安全管理架构（申报单位填写）建设单 位 名 称（项目管理或代建单位名称）保利房地产（集团）股份有限公司项目负责人及电话项目安全生产负责人及电话勘察设计勘察单位名 称项目负责人及电话设计单位名 称项目负责人及电话总承包单位名称安全生产直接责任人及电话企业资质证书号安全生产许可证号项目经理及 电 话安全生产考核合格证类别姓名证 号企业负责人胡刚锋项目安技负责人及电话项目负责人孙秉超专职安全员郭钢锋特种作业人员名单(当前阶段)姓名工种证号姓名工种证号专业分
9、包(1)单位名称项目负责人及电话企业资质证书号安全生产考核合格证类别姓名证 号企业负责人安全生产许可证号项目负责人专职安全员 特种作业人员名单(当前阶段)姓名工种证号姓名工种证号续：各责任主体单位施工安全管理架构专业分包(2)单位名称项目负责人及电话企业资质证书号安全生产考核合格证类别姓名证 号企业负责人安全生产许可证号项目负责人专职安全员 特种作业人员名单(当前阶段)姓名工种证号姓名工种证号监理单位名称企业资质证 书 号法人代表及电话项目总监及 电 话 注册监理工程师证书号 岗位证书号总监代表及 电 话注 册 监 理工程师证书号岗位证书 号安全监理员及 电 话监理员证号技术职称三、安 全 生
10、 产 管 理 制 度（监督站查勘人员填写）序制 度 名 称核 查 情 况备注3.1监理监理工作程序有 无3.2安全生产监理实施细则有 无3.3重大安全隐患报告制度有 无3.4施工安全生产责任制度（含考核办法）有 无3.5安全生产教育、培训、交底制度有 无3.6安全检查、验收制度有 无3.7安全生产操作规程有 无3.8消防管理制度（含临时动火管理）有 无四、 安 全 专 项 措 施（当前阶段）备注序号方案名称核查情况4.1施工临时用电方案有方案 无方案4.2人工挖孔桩专项方案（见说明4.2）有方案 无方案施工图文件审查（通过 无通过）4.3基坑支护专项方案(见说明4.3)深基坑支护方案评审（通过
11、 无通过）整改落实评审意见情况（有落实 无落实）已开挖基坑支护的验收手续 （有 无）开挖超过一年基坑的安全评估（通过 无通过）4.4地下管线或架空高压线专项防护措施（见说明4.5）有 无 无此项4.5毗邻建筑物安全鉴定(检查评价)资料（见说明4.6）有 无 无此项4.6施工组织设计中计划安装建筑起重机械的列表塔 吊 台、施工升降机 台、 无列表钢 井 架 台、龙 门 吊 台、未检测已使用的起重机械 （有 无）4.7事故应急救援预案有方案 无方案有演练记录 无演练记录4.8安全管理目标（可测量的指标，见说明4.7）具体内容：五、 现 场 安 全 条 件 检 查序标志、设施、状态核查情况备注5.1
12、工地围蔽（围墙、围档板）符合 基本符合 不符合5.2工地大门与施工企业标志符合 基本符合 不符合5.3大门口洗车槽及高压水枪符合 基本符合 不符合5.4五牌一图的设置符合 基本符合 不符合5.5现场安全警示牌的设置符合 基本符合 不符合5.6施工环境的重大危险源公示(见说明5.1)符合 不符合5.7管理组织架构图上墙符合 基本符合 不符合5.8主要场地和道路的平整与硬化处理符合 基本符合 不符合5.9施工、办公及生活区的划分与管理(见说明5.2)符合 基本符合 不符合5.10安全通道符合 基本符合 不符合5.11 临边防护符合 基本符合 不符合5.12材料堆放符合 基本符合 不符合5.13临时用电设施符合
