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1、 护士长：这一两个月，有机磷农药中毒病人入院率较高，今天我们进展有机磷农药中毒病人的护理查房，一起复习相关知识与护理。请叶秀琳护士来讲解相关知识。叶秀琳：有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。毒 物 种 类1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大局部为有机磷杀虫剂。2.按其毒性程度分类： 剧毒：对硫磷1605、吸磷 LD 50、1059、甲拌磷、氧化乐果。 高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫。 低毒：马拉硫磷。毒物的体过程毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径毒物的代：肝脏浓度最高毒物的排泄
2、：24小时经肾脏排出，48小时完全排出体外病因与发病机理一、中毒原因 有机磷农药主要通过皮肤、胃肠道和呼吸道吸收中毒。 1、职业性中毒 在生产农药的过程中，由于生产设施不严或发生故障，农药溅到皮肤粘膜上或污染空气，引起中毒。农业劳动中，如在配药，喷洒，保管与检修工具等过程中，末按操作规程工作与加强防护均可引起中毒。 2、非职业性中毒 误服、自服农药或污染的食物而引起中毒。二、毒物的代机理 有机磷进入人体后，主要在肝脏氧化，分解。排泄极快，主要由肾脏排出，小量由粪便排出。三、中毒机理 有机磷农药中毒的机理是由于在体和胆碱脂酶迅速结合，形成磷酸化胆碱脂酶，使胆碱脂酶活性丧失，造成组织乙酰胆硷蓄积。
3、引起胆硷能神经功能紊乱。发生一系列症状。临床表现一、急性中毒 急性中毒发病时间和临床表现与有机磷农药中毒途径、种类、剂量与口服中毒时胃容物的多少有关。口服中毒者10分钟至2小时发病，吸入者30分钟发病，经皮肤吸收者2-6小时发病。很少超过12小时。轻者以M样症状为主，中度中毒者表现M和N样症状，重度者同时出现M、N和中枢神经系统症状。M样症状：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、二便失禁、流泪、流涕、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多，两肺干湿性罗音。严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡。N样症状：主要表现为肌肉纤维颤动，肌力减退，肌痉挛，呼吸肌麻痹，血压升高，心律
4、失常。中枢神经系统症状：头晕，头痛，烦燥不安，谵妄，共济失调，惊厥或昏迷。根据病情临床上将急性中毒分为轻、中、重度二、中间综合症 发生于中毒后2496h或27d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出，涉与颈肌，肢体近端肌，颅神经-和所支配的肌肉，重者累与呼吸肌。表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进展性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡。通常4-18天缓解。尽早给予解毒药和支持治疗可预防该综合征的发生。三、迟发性多发性神经病 有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后12w开始发病。首先累与感觉神经，逐渐开展
5、至运动神经。趾端发麻、疼痛脚不能着地，手不能触物2w后延缓性麻痹足/腕下垂。四、中毒后反跳 某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。实验室和辅助检查1、胆碱酯酶活性测定：是诊断有机磷农药中毒的特异性指标。能提示中毒的严重程度，观察疗效与判断预后。2、有机磷农药代产物测定 3、其它检查：X线，心电图，肌电图。治疗：紧急复 去除毒物应用解毒药支持对症治疗。一、紧急复 呼吸抑制者迅速进展气管插管。去除气道分泌物，保持气道通畅和给
6、氧。呼吸衰竭者应用机械通气。心搏停止时，立即进展体外心脏复。二、去除毒物1、 立即脱离现场，脱去被污染的衣服。用肥皂水彻底清洗污染的皮肤，甲缝和毛发等，终止毒物的吸收。禁用热水洗涤、酒精擦浴，以防止血管扩促进毒物吸收。眼部污染病人用2%碳酸氢钠或生理盐水连续冲洗。2、食入性中毒者应彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃容物，减少毒物吸收。洗胃应早进展，一般在服毒后6小时洗胃效果最好，超过6小时，毒物多已吸收，但如果服毒量大或服毒无吸收后再由胃排出，如此尽管服毒6小时以上，仍需洗胃。敌敌畏：2%-4%碳酸氢钠、1%盐水1：20000-1：15000高锰酸钾洗
7、胃，敌百虫：1%盐水或清水洗胃，1：20000-1：15000高锰酸钾洗胃，1605、1059：2%-4%碳酸氢钠洗胃。对硫磷,马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。三、解毒药1、抗胆碱药 阿托品是最常用的抗胆碱药。应与时，足量，反复给药。直待消除M样症状或出现“阿托品化时减少用量或延长给药间隔时间。阿托品化：口干，皮肤枯燥，心率在100次/分左右，体温略高37.3-37.5， 瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰音消失，须维持阿托品化1-3d。2、胆碱酯酶复能剂 常用有碘解磷定和氯解磷定，应尽早给药，重复给药，早期足量。3、地西泮 是有效的抗惊厥药。能预防惊厥引起的中枢神经迟发损害。严重中毒时可静脉
8、注射地西泮。与阿托品合用明显降低死亡率。禁用吗啡与哌替啶，以免加重呼吸抑制。四、综合对症治疗 中间型综合征的治疗：以机械通气为主。 迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主。护理措施一、维护呼吸功能，保持呼吸道通畅1、病人平卧，头偏向一侧，意识不清者肩下垫高，颈部伸展，防止舌根后坠导致窒息。2、高流量吸氧4-5L/分，随时去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。3、做好气管切开、气管插管的准备工作。如气管已切开病人，应作好气管切开术后的护理。4、遵医嘱应用阿托品与肾上腺皮质激素。防止脑水肿、肺水肿，解除支气管痉挛与喉头水肿。5、严密观察呼吸情况，发现呼吸肌麻痹，或呼吸衰竭的先兆症状应与时通知医生并协
9、助抢救。二、迅速去除尚未被吸收的毒物。三、维持生命体征的稳定，促使意识转清。1、密切观察病情，定时检查和记录生命体征，尿量和意识状态，有条件者用监护仪24小时监测生命体征。2、遵医嘱与病情正确应用抗胆碱药阿托品，早期使用足量的胆碱酯酶复能剂，促使昏迷病人醒。忌用抑制呼吸中枢的药物如吗啡，巴比妥类。3、体温增高病人应控制体温，降低脑组织的耗氧量。4、严密观察病人病情变化，发现以下征象与时通知医生配合抢救。1出现咳嗽，胸闷，严重呼吸困难，咳白色或粉红色泡沫痰，两肺满布湿罗音，意识模糊或烦躁等表现，提示肺水肿。2假如出现意识障碍，伴有头痛，剧烈呕吐，抽搐时，应考虑发生急性脑水肿。3呼吸由规如此变为节
10、律不规如此，频率与深度也发生改变，警惕呼吸衰竭发生。4神志清醒后又出现心慌，胸闷，乏力，气短，食欲不振，唾液增多等表现，应警惕为中间综合征的先兆。5严格遵医嘱给予输液量。根据病情调整速度，正确记录24小时出入液量，注意电解质的平衡。四、保持稳定的情绪，恢复生活信心。 加强与病人的沟通，取得病人的信赖，建立良好的护患关系。鼓励家属与亲友给其创造良好和谐的生活环境，使病人恢复重新生活的信心。五、肺部感染的预防与护理。1密切注意体温的变化，痰液的量，色与性质。保持呼吸道通畅，随时吸出呼吸道分泌物。2鼓励神志清醒病人进展有效的咳嗽，同时给予翻身拍背促进痰液排出，预防坠积性肺炎。3加强营养和支持疗法，提
11、高机体抵抗力。4气管插管或切开病人，做好相应护理，预防感染。5注意观察肺部感染征象。假如体温升高，咳嗽，浓痰，肺部湿罗音，与时与医生联系协助处理。六、用药护理 1、使用阿托品时要注意：1以早期足量，反复给药，直至“阿托品化，收到最大疗效而又防止过量中毒为原如此。给药与洗胃同时进展。每次剂量1-10mg. 2观察阿托品的效果。如出现瞳孔较前扩大，口干，皮肤枯燥，颜面潮红，肺部湿罗音减少或消失，心率增快达90-100次/分，意识障碍减轻或昏迷者开始清醒者为阿托品化的指征。应报告医生，改维持量，直到M样症状、体征消失24小时后考虑停药观察。3警惕阿托品中毒。如出现瞳孔放大，体温达39度以上，尿潴留，
12、谵妄，烦燥不安，抽搐甚至昏迷。为阿托品中毒。应立即报告医生，停药观察，协助处理。4由于阿托品化与阿托品中毒剂量差距不大，使用过量会引起抽搐，昏迷。所以正确判断阿托品化，阿托品中毒，以与阿托品剂量不足，非常重要。2、胆碱酯酶复能剂。1以早期、足量、重复给药为原如此。2不可与碱性药物配伍，稀释后缓慢静脉注射。3观察常见的副反响。如：眩晕，视物模糊，血压升高等。4剂量过大引起中毒反而抑制胆碱酯酶活性，出现呼吸抑制、肌颤甚至昏迷。七、密切观察防止“反跳 与猝死发生： 反跳和猝死一般发生在中毒后2-7天，注意观察反跳的先兆症状如：胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽困难等。应立即通知医生，立即补充阿托品，迅
13、速达到阿托品化。八、留置导尿： 静点阿托品，膀胱括约肌松弛，排尿困难，予留置导尿，加强会阴护理，每日予膀胱冲洗，定期夹闭尿管。九、饮食与皮肤的护理 1、口服中毒病人洗胃或催吐法后，需禁食1天。开始进食以流质饮食，饮食逐渐过渡到普食。给予高蛋白，高糖，低脂饮食。乐果中毒者病情好转时，不宜过早进食。 2、中毒病人常有多汗，注意清洁皮肤，随时擦去汗液与更换床单，保持枯燥，防止受凉。危重病人按时翻身，预防褥疮的发生。十、健康指导 对农药接触人员严格执行安全操作规程，农药安全保管制度，采取个人防护措施。长期接触有机磷农药的生产和使用者应定期体检，测定全血胆碱酯酶。护士长：请XX汇报一下病人病史。 脉搏：
14、74次/分 呼吸：19次/分 血压：134/82mmHg。缘于入院前3小时，患者与家人吵架后自服“乙酰甲胺磷1口，量约10ml。双侧瞳孔等圆等大，直径约1.0mm，对光反响灵敏。神志清楚，无恶心、呕吐，无出汗、流涎与肌肉震颤。左下肢可见多处皮肤破溃，面积约3*2cm2，有少许渗液。既往有高血压病，帕金森病病史。给予一级护理，禁食，吸氧，心电监护监测生命征与神志、瞳孔的变化，胃肠减压，洗胃，留置导尿，阿托品与胆碱酯酶复能剂的使用、补液与支持对症等处理。血检示：血胆碱酯酶563IU/L，K3.31mmol/LNa126mmol/LCl93mmol/L。13:00瞳孔直径约2mm，对光反响迟钝。阿托
15、品以0.2/h泵入，16:00瞳孔直径约3mm，对光反响灵敏。8.26 09:00停止胃肠减压与洗胃，指导禁脂低盐半流质饮食。瞳孔。血检示：CHE552U/LNa127mmol/L。8.26-8.28，患者烦躁，出现阿托品化，根据患者的病情状况调整阿托品的用量。患者无烦躁，无口干，无四肢抽搐，无头晕，无恶心、呕吐，无出汗、流涎，无肌肉震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约4mm，对光反射迟钝，停止病重。血检示：CHE2964IU/LNa128mmol/L，给予补钠治疗。血检示：CHE3618IU/L；NA：131mmol/L根据患者病情现提出以下护理诊断1、清理呼吸道无效 与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关2、有坠床、自伤的危险 与患者意识障碍，烦躁不安有关3、营养失调：低于机体需要量4、皮肤完整性受损5、潜在并发症：尿路感染，中间综合症6、知识缺乏护士长：请XX护士阐述清理呼吸道无效的护理措施。XX：维持有效通气功能，保持呼吸道通畅。口腔分泌物较多，易造成误吸致呼吸道阻塞，应
