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1、甲方：xxxxt限公司乙方：父亲： ，身份证号码：妻子： ，身份证号码：女儿： ，身份证号码：长子： ，身份证号码：次子： ，身份证号码：跟据工伤保险条例等相关法律法规之规定，甲、乙双方在XX司法所的主 持调解下，在平等、自愿、协商一致的基础上，就张X工伤死亡赔偿相关事宜达 成如下协议，以资共同遵守：一、丧葬补助金丧葬补助金 =6 个月的统筹地区上年度职工月平均工资二、一次性工亡补助金一次性工亡补助金 =上年度全国城镇居民人均可支配收入的 20 倍三、供养亲属抚恤金供养亲属抚恤金 =职工月工资 *30% 。 参照江苏省关于实施若干问题的处理意见 第二十四条第三款的规定和 最 高人民法院关于审理
2、人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释 第二十八条的 规定。四、其他费用。五、上述一、二、三、四项合计人民币元。除上述费用外，乙方不得再向甲 方主张任何赔偿或补偿费用。六、甲方一旦赔偿了上述款项， 乙方及其近亲属就不再享有本应由工伤保险 基金支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金。全部转由甲方享有。供养女儿的抚恤金从能够领取之日起前年归甲方所有， 年后归供养的女儿所 有。供养父亲的抚恤金从能够领取之日起前年归甲方所有， 年以后归供养的父亲 所有。乙方及其近亲属应无条件的协助甲方向工伤保险基金办理和领取相关工伤 待遇费用，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项并赔偿甲方可能因此遭受 的损失。七、自甲
3、、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方工伤赔偿款之日起，双方再 无其他争议，任何一方不得反悔。八、付款时间丧葬补助金、 一次性工亡补助金和人道主义补偿费用， 共计元， 甲方于本协 议生效之日起 5 个工作日内一次性支付给乙方。供养亲属抚恤金计元，甲方应于本协议生效之日起 5个工作日内交于XX托 管，如下述支付条件成就时XX应即日无条件支付给乙方，如下述支付条件因乙方 原因不成就时XX应即日无条件返还给甲方。供养女儿的抚恤金计元， 自甲方能够领取之日 （自劳动部门出具领取支付单 之日）起 5 个工作日内一次性支付给乙方。供养父亲的抚恤金计元， 自甲方能够领取之日 （自劳动部门出具领取支付单 之日）起
4、 5 个工作日内一次性支付给乙方。九、违约责任9.1 任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民 币 50000 元（大写：伍万元整）作为违约金。9.2 因任何一方违约而导致仲裁或诉讼等，违约方应向守约方支付实现债权 的费用，包括但不限于调查取证费、律师费等。十、其他10.1 乙方永久性的授权 为代理人，全权负责领取本协议项下的各项金额， 并授权其协助甲方处理本协议项下应由乙方承担的各项义务。10.2 调解单位主持了整个调解过程，并见证了整个工伤调解赔偿协议的签 订。整个过程是在双方当事人自愿、 平等的基础上进行调解。 双方当事人是在平 等协商基础上自愿达成调解赔偿协议的， 整个过程不违背法律、 法规和国家政策。10.3 甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，应当向甲方 所在地人民法院诉讼解决。10.4 本协议一式六份， 甲乙双方各执二份， 调解单位备存两份。 自三方签章 或签字之日起生效。（以下无正文）（本页为签字页）甲方（盖章）： 乙方：父亲： 妻子：授权代表：女儿： 长子：次子：调解单位（盖章）：X&XX镇人民调解委员会授权代表：签订时间： 年 月 日
