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1、儿童行为量表（ CBCL）家长用，适用于4 16 岁儿童心理体检表编号：）与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？（3 第一部分：一般项目较高一般不知道较低儿童姓名：女 性别：男，出生日期：年月日 1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称（年龄：未参加，种族：年级：a.参加：父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等）b.父亲职业：c.母亲职业：）与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如（2 填表者：父，母，其他人何？ 填表日期：年月日较高较差一般不知道第二部分：社会能力）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、帮 1）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳
2、， 棒球（1人照顾小孩、帮人搞卫生等）等） ： 无爱好没有 a.a.有：爱好： b. b.c.c.（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？（2）与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？较好不知道 不知道较少一般较多较差一般 （3）与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？一般较高 1（ ）你孩子有几个要好的朋友？不知道较低 无1 个 2 4个及以上 3 个（1）请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、（2）你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？次 3次及以上 弹琴等，不包括看电视） 2不到一次 1 无爱好 与同龄孩子相比，你孩子在下列方面表现如何？a.爱好： .差不多较好
3、 b. 较差 a. 与兄弟姊妹相处 c.与其他儿童相处 b.花在这些爱好上的时间多少？（她）他与同龄儿童相比，）2（ c. 对父母的行为较多一般较少不知道 自己工作和游戏 d. 12 胡里胡涂，如在云里雾中1 0 （1）当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）13.20 未上学14. 常常哭叫 12 01 15. 虐待动物 不及格中等以下中等中等以上2 01 a. 阅读课 16. 虐待、欺侮别人或吝啬 2 写作课0 117.好做白日梦或呆想b. 2 01 18. 故意伤害自己或企图自杀 c. 算术课2 0119. 需要别人经常注意自己 d. 拼音课2 破坏自己的东西0 1 其他课（如历史、地理、常识
4、、外语等）20.2e. 21. 破坏家里或其他儿童的东西 0 12 01 22.在家不听话 f.2 0在学校不听话 1 g. 23.2 1 0 24. 不肯好好吃饭2 1 不与其他儿童相处 0（2）你孩子是否在特殊班级？ 25.226. 有不良行为后不感到内疚10 不是2 10是，什么性质？ 27. 易嫉妒 2 （3）你孩子是否留级？ 1 0好吃不能作为食物的东西（说明内容）28.2 129. 除怕上学外，还害怕某些动物、处境0 没有 ，几年级留级质？ 或地方（说明内容）留过2 10 留级理由： 30. 怕上学2 10（不包括上面三个4）你孩子在学校里有无学习或其他问题31. 怕自己想坏念头或
5、做坏事（2 1 0 觉得自己必须十全十美 问题）？ 32.2没有33.觉得或抱怨没有人喜欢自己 1 02 134. 觉得别人存心捉弄自己 0有问题，问题内容： 2 0问题何时开始： 35.觉得自己无用或有自卑感 12 01问题是否已解决？36.身体经常弄伤，容易出事故20 1未解决 37.经常打架 2已解决 01，何时解决： 38.常被人戏弄20139.爱和出麻烦的儿童在一起2 1 0 听到某些实际上没有的声音 40.第三部分：行为问题以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描. （说明内容） 2，如你孩子明显 20 述。每一项目后面都有三个数字（， 1，）41.10冲动或行为粗鲁 2
6、102 有或经常有此项表现，圈；如无这些表现，圈。42. 喜欢孤独 02 10撒谎或欺骗 43.1.行为幼稚与其年龄不符 0 1 22咬指甲 102 0 2. 过敏性症状（填具体表现）1 44.2 神经过敏，容易激动或紧张1 0 13.喜欢争论 0 2 45.2 4. 0120 哮喘病1 46.动作紧张或带有抽动性（说明内容）2 0 1 做恶梦 47.15.举动向异性 0 222 01 48.不被其他儿童喜欢 1 0随地大便 6.27.喜欢吹牛或自夸 010 便秘 49.1222 0精神不能集中，注意力不能持久8. 1 50.过度恐惧或担心 102 感到头昏 2 09.老是想某些事情，不能摆脱
7、，强迫观 151.0 1252. 念（说明内容） 1过份内疚 0210.1 0 吃得过多 53.1 0坐立不安活动过多 22过份疲劳 54.2 1 0 喜欢缠着大人或过分依赖 11. 1 0210常说感到寂寞12.身体过重 55.21022 其他条已提及者） 0 找不到原因的躯体症状： 156.0 12 0 1 2 86. 固执、绷着脸或容易激怒 a. 疼痛 0 b. 头痛 情绪突然变化 0121287.0188. 常常生气 2 2 c. 恶心想吐 0 101289. 多疑 d. 眼睛有问题（说明内容。译注：不包括0 1 2012 近视及器质性眼病） 90.咒骂或讲粗话 0 91.声言要自杀
8、0 e. 发疹或其他皮肤病 1 2 120说梦话或有梦游（说明内容）1 f. 腹部疼痛或绞痛 0 2 1 2 92.093. 话太多 1 0 1 2 g. 呕吐 201常戏弄他人 0h. 其他（说明内容） 1 2 2 94.0 10 57.对别人身体进行攻击1 2 95. 乱发脾气或脾气暴躁 201对性的问题想得太多 2 1 0 2 58. 挖鼻孔、皮肤或身体其他部分 96.0 197.威胁他人 2（说明内容）012 0 1 吮吸大拇指 59.公开玩弄自己的生殖器298.0 199. 过分要求整齐清洁 2 0 1 260.过多地玩弄自己的生殖器0 61. 睡眠不好（说明内容） 0 1 2 1
9、功课差 2100.01 062.动作不灵活2 101. 逃学1 20不够活跃，动作迟钝或精力不足1 2 0 1 2 63.喜欢和年龄较大的儿童在一起102.0103.264.喜欢和年龄较小的儿童在一起闷闷不乐，悲伤或抑郁12 01065.不肯说话 1104.2 0 1 说话声音特别大 2010266.不断重复某些动作，强迫行为（说明喝酒或使用成瘾药（说明内容）1 2 105.0内容）106. 损坏公物 1 2067.1107. 白天遗尿 2 离家出走 2 0 1012经常尖叫 68.102 108.夜间遗尿 0201爱哭诉守口如瓶，有事不说出来69. 12109.0 110.1 1 0 2 看到某些实际上没有的东西（说明内70. 希望成为异性 20 111. 容）孤独、不合群 1 2071.感到不自然或容易发窘 112.忧虑重重 1 2 2 0 101272.玩火（包括玩火柴或打火机译注）1 02113.请写出你孩子存在的但上面未提及的1 073.性方面的问题（说明内容）其他问题： 2074.夸耀自己或胡闹 1 2 2 1 0075.害羞或胆小120 1276.比大多数孩子睡得少1 0 一、 请检查一下是否每条都已填
