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1、桑物倚(者治瘵康彳复中心(畿牌)倏例(第五六六章)牌照/豁免明害言青删去不商用者#言青在i商W的括号虑内填上泉*言青删去不i商用者#言青在i商W的括号虑内填上泉的申言青/期申言青*:(i)填舄本表格前，言青先向社曾福利署提供彳固人资料知。(ii) 灌物倚赖者治瘵康彳复中心将守热J附录1(a)提交本表格前言青参截於第8页的o申言青人雁以英文或中文填妥第I、II、III(A)或III(B)及IV部。第I部申言青别#说根桑物倚赖者治瘵康彳复中心(畿牌)倏例第6(1)B申育青镇取牌照。说根fllB物倚赖者治瘵康彳复中心(畿牌)B例第9(1)及9(2)倏申ma牌照。观有牌照焉:说根fllB物倚赖者治瘵康
2、彳复中心(畿牌雁例第8(1)及8(2)倏申育青镇取豁免明害。说根物倚赖者治瘵康彳复中心(畿牌雁例第9(1)及9(2)倏申ma豁免明害。(a) 观有豁免明第II部申言青牌照/豁免明害的有治瘵中心的资料治瘵中心的英文名植h治瘵中心的中文名植h治瘵中心的盲羊畜田地址(如逋用，言青包括全部匮所的名勺及/或地段虢碣)：(d)治瘵中心估用的楼宇数目：楝楼宇(e)治瘵中心估用的唇数及罩位数目：唇/罩位(f)5虢W:(g)傅真焉：(h)雷垂K地址:(i)治瘵中心的性#津只占(言青答(k)自盈虐亏及非牟利(言青答(k)私管(答(j)项)(j)棠将捶有罹：#(若治瘵中心屠私W，始填舄)才蜀资经管法人圃H(k)租用
3、物棠治瘵中心的虚所是：#自置物棠部分自置及部分租用物H-自置物棠罩位：-租用物棠罩位：其他（言青明）：(l)治瘵中心的可收备内名额：男女_数(m)治瘵中心现有的入住者人数：男桑物倚赖者人数非桑物倚赖者人数全醴入住者人数女数(n)收来内桑物倚赖者的年意兮上限及/或下限言青删去不i商用者#言青在i商W的括号虑内填上泉:(o)治瘵中心的用楼面面稹：平方米(p)治瘵中心是：#的服*经管中的服/a*(q)治瘵中心始管瓣服*的日期/建:年月日IS日期*：(r)治瘵中心是否符合以下的猊定*1?政府地契及/或牌照#是否分匾言十割大圈#是否(s)桑物倚赖者每月付的费用：元（如照割一费用，言青填舄最低及最高收费。
4、）第III部申言青人的资料(言青完成(A)或(B)部)(A)如治瘵中心鹰B蜀资经管，育青填舄此部分(a) 申言青人的全名(必舆香港身分上的姓名相同)：(英文)：(先填姓氏，彳灸填名字)(中文)：先生/太太/小姐/女士言青删去不i商用者#言青在i商W的括号虑内填上泉(b) 香港身分SH:(c) 住址：香港/九能/新界*地匾街道名稍及虢碣/屋大度名稍座唇1敷室(d) 通言孔地址(如舆上文(c)项不同):香港/九能/新界*地匾街道名稍及虢碣/屋大度名稍座唇1敷室(e) 雷宕舌虢而焉：(住宅)例公室)(f) :(g) 置:垂K地址：(h) 申言青人在治瘵中心出任的瞰位：公司名稠(如逋用)(英文):(中
5、文):(i) #If人士瞥明tF(附件A)已随本表格附上。(B)如治瘵中心属法人傍醴/合夥言青删去不i商用者#言青在i商W的括号虑内填上泉经管，育青填舄此部分(a) 公司/非政府横#1*的名稠(如逋用)：(英文)：(中文)：(b) 商桨登(如逋用)：(c) 公司UfflSWW(如逋用):(d) 公司/非政府SW/合夥*人名植h先生/太太/小姐/(英文姓名，先填姓氏)(中文姓名)女士*(e) 在公司/非政府横横*出任的瞰位(如逋用):(f) 公司/非政府#W/Am合夥人*的地址：香港/九能/新界*地匾街道名稍及虢碣/屋大度名稍座唇1敷室(g) 雷宕舌W:(h) 傅真虢W:(i) 雷垂K地址：（j
6、）全醴合夥人/全醴董事*的资料:（i）生太姐先太小（英文姓名，先填姓氏）香港身分:（中文姓名）女士*aa人士瞥明害（附件A）已另行寄上/夹附於已封口的信封内/夹附而照封套*。/V生太姐先太小（英文姓名，先填姓氏）香港身分:（中文姓名）aa人士魅明害（附件A）已另行寄上/夹附於已封口的信封内/夹附而照封套*。（英文姓名，先填姓氏）（中文姓名）生太先太aa人士魅明害（附件A）已另行寄上/夹附於已封口的信封内/夹附而照封套*。（英文姓名，先填姓氏）（中文姓名）aa人士魅明害（附件A）已另行寄上/夹附於已封口的信封内/夹附而照封套。*附加/照附加言青删去不i商用者#言青在i商w的括号虑内填上泉治瘵中心
7、管瓣者责碓保其中心虑所符合大度公契的规定。2,.一申盲青人也可邀撑出小其香港身分正本作核封N用。明另外冬合夥人/董事*值I人资料的附真。第IV部申言青人的瞥明本人瞥明：（a）就我所知及所信，逼项申言青内的全部资料均属真碓照森；以及（b）上文第II部所述的治瘵中心的逼作、经管、管理或其他控制罹,均由本人能！自持S!监管。申言青人箓名：公司/*印室盈（如逋用）：警告根at桑物倚赖者治瘵康彳复中心（畿牌）倏例（第五六六章）第10b,任何人士如在逼项申言青中，或在申言青有速的情沉下，作出任何陈述（不是口或害面陈述）,或提供任何资料，而等陈述或资料在要虬上属虚假，以及名人士知道或理雁知道等陈述或资料在要
8、项上属虚假或他人，名人士即属犯罪。提供逼些虚假料可能垩寸有申M/a有牌照或豁免明害造成不利影ibag：申言青人雁将申育青以挂卜虢信件形式寄往或自送交社畲福利署桑物倚赖者治瘵中心牌照事将虚，每项申言青包括下列文件一逼份申言青表的正本速3份副本；下列人士的香港身分附副本一侗人申言青人（如申言青人属值I人）；全醴合夥人（如申言青人属合夥）；或全醴董事（如申言青人属法人圃醴）；由税将局局畏畿出的（i）商棠登言己副本以及（ii）商棠登言己申言青核正副本（遒用於私管治瘵中心）；由公司出的公司UWSW副本（遒用於法人圃醴）；治瘵中心虚所的租的副本，及/或K示所涉及土地的使用罹I别（例如：政府土地牌照、批地契的、短期租的或短期豁免害等）及有0期的文件副本（遒用於租用的治瘵中心虚所）；治瘵中心虚所的W副本（遒用於自置的治瘵中心虚所）；治瘵中心虚所的楼宇圈则副本5份，aiijii用十逵制罩位以及符合比例（不少於1:100）；（8）利用指定表格LODTC2及/或LODTC2（a）填舄的全（包括已聘言青及即将聘用的）及/或全醴骨斡莪工名罩；及附te1附言主由申言青人（如申言青人舄合夥经管/法人圃醴，即全醴合夥人/全醴董事）利用附件a填舄aa人士瞥明害。此份瞥明害可以和申育青表格分提交，以保障侗人私隧。
