先兆流产完整病历

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1、word纳雍县中医院妇产科入院记录某某:王玉婷年龄：28岁科室：妇产科床号：2床住院号：12100131某某:王玉婷籍贯：某某性别:女住址：某某纳雍县沙包乡黄泥田村二组年龄:20岁族别：汉丈夫某某：卢林玉职业：农民入院时间；2012-10-08-11: 00;婚姻状况：已婚 记录时间：2012-10-08-12： 00。病史陈诉者：患者本人。可靠程度：可靠发病节气：寒露主诉：停经16+6周，阴道连续性少量流血3日 现病史：患者既往月经规律，该患者末次月经 2012年06月12日。自测尿妊娠 试验+。于3日前无明显诱因出现少许阴道流血，流血呈连续性，色暗红，未 见肉状组织物流出，伴小腹隐痛与腰骶

2、部酸胀痛。无畏寒、发热，无头晕、头痛， 无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气促等不适。为求诊治，故来本院就诊，门诊B超提示：宫内早孕胚胎发育正常，门诊以“先兆流产收住院。病来精神欠 佳，睡眠可，大、小便正常。入院症见：阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳 嗽。既往史：患者既往体健，否认有肝炎与结核病史，否认输血史。否认地方病。 否认食物与药物过敏史。2年前行卵巢肿瘤切除术。个人史：生于原籍，未到过疫区，生活规律，无不良嗜好。月经婚育史：14岁2012-3-17，经量适中，色黯红，无血块，痛经-。 19岁结婚，孕2产1,配偶体健。现有1子，身体健康。家族史：父母健在，弟妹健康，否认家族中有遗传病史。体

3、格 检 查C P : 92 次/ 分 R : 20 次/ 分 Bp : 100/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病室，查体合作，问答切 题。全身皮肤粘膜无黄染，出血与斑丘疹，全身浅表淋巴结未触与肿大。头颅五 官端正无畸形，面色欠润，巩膜无黄染，结膜无充血，色淡红，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射存在。口唇色淡红，咽部充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺 无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒 X。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻 与干湿性啰音。心前区无隆起，律齐，心率92次/分，各瓣膜未闻与病理性杂音。 腹平软，全腹无压痛与反跳痛，肝脾肋下未触与，肠鸣音存在。双肾区无叩击痛。

4、脊柱与四肢无畸形，运动灵活。生理反射正常，病理反射未引出。舌质黯淡，苔 薄白，脉沉滑。妇科检查因妊娠、阴道流血未查。辅助检查第1页纳雍县中医院妇产科某某：王玉婷年龄：日期2012年10月08日2012年10月08日2012年10月08日28岁科室：妇产科床号:检查项目尿常规示尿HCGB 超提示2床住院号：12100131结果潜血+-。B超提示：+宫内早孕胚胎发育正常初步诊断：中医诊断：胎漏肾虚西医诊断：+5WG2P12. 先兆流产3. 上呼吸道感染住院医师：主治医师：纳雍县中医院妇产科某某：王玉婷年龄：28岁科室：妇产科床号：2床住院号：12100131首次病程记录2012年 10 月 08

5、日 13： 00杨金艳，女，32岁，停经33天，阴道连续性少量流血3日。于2012年10月 08日11： 00门诊以“先兆流产收住。病例特点：1、患者为已婚女性，既往月经规律，LMP: 2012年06月12日。2、因“停经16+6周，阴道连续性少量流血3日入院。患者既往月经规律，该 患者末次月经2012年06月12日。自测尿妊娠试验+。于3日前无明显诱因 出现少许阴道流血，流血呈连续性，色暗红，未见肉状组织物流出，伴小腹隐痛 与腰骶部酸胀痛。无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、 气促等不适。为求诊治，故来本院就诊，门诊 B超提示：宫内早孕胚胎发育正 常，门诊以“先兆流产收住

6、院。病来精神欠佳，睡眠可，大、小便正常。入 院症见：阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。3、生命体征平稳，精神欠佳，面色欠润。体格检查咽部充血，余未见异常， 舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。4、辅助检查：尿常规示：潜血+-。尿HCG +。B超提示：宫内早孕胚 胎发育正常辨病辨证依据：患者为已婚女性，以“停经33天，阴道连续性少量流血3日收入院。患 者冲任损伤，肾气不足，胎元不固，如此见阴道少量流血，色暗红，纳差，舌质 黯淡，苔薄，脉沉滑，四诊合参，辨病为胎漏，病位在胞宫，辨证属肾虚，预后 一般。西医诊断依据：1、女性患者，28岁，停经16+6周，阴道连续性少量流血3日。2、患者阴道少量流血，色暗红

7、，纳差。轻微咳嗽，体查咽部充血。3、辅助检查：尿常规示：潜血+-。尿HCG +。B超示：宫内早孕胚胎 发育正常鉴别诊断：依据临床资料可确诊，无须鉴别。初步诊断：中医诊断：胎漏肾虚+6 周 G2P1诊疗计划：1、按妇科中医常规护理，U级护理2、积极完善相关检查3、调护：避风寒，调情志，安卧养，饮食清淡富营养第3页纳雍县中医院妇产科某某：王玉婷年龄：28岁科室：妇产科床号：2床住院号：121001314、止血治疗：5%葡萄糖氯化钠250ml,酚磺乙胺3 g,氨基酸250ml，分 组静脉滴注。5、中药拟养血舒肝，固肾安胎为治，用自拟养血舒肝汤加减。方药：当归身6克熟地10克白芍酒炒3克炙甘草3克白术

8、5克阿胶蛤粉炒5克 杜仲盐水炒4.5克枸杞子6克炒山药6克水煎服，每日1剂，3次/日，大枣为引。住院医师：主治医师：纳雍县中医院妇产科某某：王玉婷年龄：28岁科室：妇产科床号：2床住院号：121001312012年10月09日9： 00赵敏主治医师查房记录 病例特点：1、患者为已婚女性，既往月经规律，LMP: 2012年06月12日。2、以“阴道连续性少量流血为主要症状。入院症见：阴道少量流血，色 暗红，纳差，轻微咳嗽。3、生命体征平稳，精神欠佳，面色欠润。体格检查咽部充血，余未见异常， 舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。4、辅助检查：尿常规示：潜血+-。尿HCG +。B超提示：宫内早孕胚 胎发育正常

9、赵敏主治医师听取病情汇报并详查病人后指示：+5WG2P1; 2先兆流产；3.上呼吸道感染。但应与其相似的疾病相鉴别：1、 不全流产：出血量多，甚至可出现失血性休克。有组织样物排出，下腹阵痛比先 兆流产重，查子宫颈扩 X有组织堵塞，子宫较妊娠月份小，尿妊娠试验多呈阴 性反响。B超可协助诊断。2、妊娠合并子宫颈糜烂或息肉出血：此种出血不伴 有下腹疼痛，血量少但色鲜红。窥器检查见宫颈糜烂或息肉处有活动性出血。子宫大小于妊娠月份相符。B超检查胚囊外侧无回声区。西药继续给予酚磺乙胺止 血对症治疗。根据患者患者症状、体征与辅助检查：中医诊断：胎漏，证属肾虚型，中药 以养血舒肝，固肾安胎为治，用自拟养血舒肝

10、汤加减。方中 方药如下：医师签名：2012年10月10日9： 00X勇副主任医师查房记录今为患者入院后第二天，患者今一般情况可，阴道少许流血，色黯红，自诉 咳嗽较前加重，无咳痰，饮食、睡眠佳，二便正常。无腹痛等不适。舌质黯淡， 苔薄白，脉沉滑。查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。腹软，肝脾肋下未触 与，肠鸣音正常。X勇副主任医师查房后指示：患者咳嗽较前加重，今日给予双 黄连抗病毒治疗，余治疗不变。遵嘱执行。医师签名：2012 年 10 月 11 日 9： 00今为患者入院后第三天，患者一般情况可，阴道无流血，无腹痛不适。自诉 轻微咳嗽，无咳痰。饮食、睡眠佳，二便正常。舌质偏黯，苔薄白，脉滑。查

11、体: 生命体征平稳，心肺听诊无明显异常。腹平软，肝脾肋下未触与，肠鸣音正常。 今日停止血药物。继续观察。医师签名：2012 年 10 月 13 日 9:00今为患者入院后第五天，患者，无腹痛与阴道流血。精神、饮食、睡眠好。 大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺听诊无明显异常。腹平软，肝脾肋下未 触与，肠鸣音正常。患者家属要求出院，经请示上级医师后准予出院。出院嘱： 注意休息，加强营养，1月后复查，不适随诊。医师签名:# / 11word纳雍县中医院出院小结某某：王玉婷入院日期：2012、10、08性别：女出院日期：2012、10、13年龄：28岁入院时情况：患者因“停经16+6周，阴道连续性少

12、量流血3日入院。入 院症见：阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。生命体征平稳，精神欠佳， 面色欠润。体格检查咽部充血，余未见异常，舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。尿常 规示：潜血+-。尿HCG +。B超示：宫内早孕胚胎发育好。入院诊断：中医诊断：胎漏肾虚+6周G2P1，先兆流产治疗经过：入院后积极完善各项检查，给予保胎、止血、抗病毒感染等对症治疗。 今患者精神佳，无腹痛与阴道流血。要求出院。出院诊断：中医诊断：胎漏肾虚西医诊断：1.孕5-WG2P1，先兆流产出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、1月后复查3、不适随诊医师签名:医疗机构 纳雍县中医院组织机构代码：42986001-1医疗付费方式：口

13、中医住院病案首页健康卡号：第1 次住院病案号：12100131某某王玉婷性别口 1.男2.女出生日期1984年02月16日 年龄28岁国籍中国年龄不足1周岁的年龄 -月新生儿出生体重-克新生儿入院体重-克出生地某某省区、市某某市纳雍县 籍贯某某省区、市某某市民族汉族某某号职业务农婚姻现住址某某省区、市某某市纳雍县沙包乡黄泥田村二组553300户口地址某某省区、市某某市纳雍县沙包乡黄泥田村二组553300工作单位与地址-单位 -联系人某某卢林玉关系夫妻地址沙包乡黄泥田村二组入院途径口 1.急诊 治疗类别口入院时间2012年102.门诊月08 日3.其他医疗机构转入9.11:00时入院科别妇产科其

14、他病房二转科科别-出院时间2012年10月13 日11 : 00 时出院科别妇产科病房二实际住院5天门急诊诊断中医诊断胎漏肾虚疾病编码-门急诊诊断西医诊断1、孕16+6周G2P1，先兆流产2、上呼吸道感染 疾病编码实施临床路径： 1 中医2.西医3否 使用医疗机构中药制剂：口 1.是2.否使用中医诊疗设备：口 1.是2.否使用中医诊疗技 术：口 1.是2.否辨证施护：口 1.是2.否出院中医诊断疾病编码入院 病情出院西医诊断疾病编码入院 病情主病：胎漏慢性主要诊断先兆流产孕 16+6 周 G2P1,慢性主证：肾虚其他诊断上呼吸道感染入院病情：损伤、中毒的外部原因-疾病编码-病理诊断：-疾病编码-病理号-药物过敏口 1.无2.有，过敏药物:死亡患者尸检口血型 口 1.A 2.B