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1、2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）要点室性心律失常是临床上十分常见的心律失常，主要包括室性早搏（简称室早室性心动过速（简称室速X心室扑动（简称室扑）和心室颤动（简称室颤、室性心 律失常多发生在诊断明确的结构性心脏病和离子通道病患者，但在心脏结构正 常的人群中并非少见。室性心律失常的临床表现差异很大，患者可以耋无症状, 也可有明确的心悸或黑目蒙，甚至发生心脏性猝死（SCD在许多基础心脏疾病患 者，室性心律失常多伴随出现，而在有些心脏异常的患者，室性心律失常可能为 患者最早或唯一的临床表现。由于室性心律失常的危险分层和预后判断复杂,因 此,治疗策略需根据患者的具体情况确定。1室
2、早1.1 定义和流行病学特征室早是指希氏束及其分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心 室期前收缩。在普通人群中，其发病率为1%4%。1.2 病因和机制任何导致心室肌提前除极的因素均可为室早的病因。不良生活方式如精神紧 张，过度劳累，过量烟、酒、咖啡摄入等均可诱发室早。各种结构性心 脏病如 冠心病、心肌病和瓣膜性心脏病等亦是室早的常见病因。其他如洋 地黄类药物、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒、电解质紊乱（低钾、低镁）等也可诱发室 早。1.3 临床表现室早的临床表现差异很大，大多数患者可无明显症状，但偶发室早也可引发严重的症状，包括心悸、胸闷、心跳停搏感等。1.4 诊断、预后评估和危险分层室早诊
3、断主要依赖心电图和动态心电图检查,需要除外室上性早搏伴差异性传导、间歇性心室预激等。超声心动图可评估心室的结构和功能、瓣膜形态与功能及肺动脉压力等，这在室早的危险分层和治疗策略中具有重要价值。偶发室早常见于心脏结构正常的个体，而频发室早常是潜在的心脏基质异常的标志。1.5 室早诱导性心肌病因频发室早导致心脏扩大、心功能下降，且室早根除后 心功能改善、心脏 扩大逆转，排除其他原因与其他类型的心肌病后，可诊断为 室早诱导性心肌病。对于此类患者应积极推荐导管消融根除室早。对于疑似室早诱导性心肌病患者，应积极治疗室早。对于无结构性心脏病的室 早患者，治疗策略不宜过于积极，经医师反复解释并告知室早的良性
4、特征后患 者临床症状仍不缓解者可给予适当治疗。1.6.1 药物治疗 对于无结构性心脏病且症状轻微的患者，首先是对患者 进行健 康教育，告知其室早的良性特性并给予安抚。对于健康教育后症状 仍然不能有 效控制的患者，可考虑使用p受体阻滞剂或非二氢毗ri定类钙通道阻滞剂，但疗效 有限，甚至与安慰剂相比并无差异。近年来，中药治疗室性心律失常取得了一 些进展。1.6.2 导管消融治疗对于室早诱导性心肌病患者，应积极推荐导管消融，以期 根治室早、改善心脏功能。对于症状明显的频发室早患者，可以推荐导管消融 治疗，但具体室早负荷多少为导管消融的最强适应证尚无定论,实践中大多以室 早24h 10000次为筛选标
5、准。1.7室早的诊治流程图、专家建议和推荐见图1 ,表3。2非持续性室速(NSVT)2.1 定义和流行病学特征NSVT是指连续3个及3个以上的室性心律、频率100次/分、持续时间 v30s、且血流动力学稳定、能够自行终止。典型的NSVT一般由310个室性 心律组成，心室率多在100 200次/分。大多数情况下,NSVT发生短暂，无临床症状，在表面健康人群中NSVT不 增加猝死的风险，在老年人中也是如此。2.2 病因和机制2.2.1 病因各种心脏病患者都可以发生NSVT ,健康人群也可记录到NSVK2.2.2 发生机制NSVT的发病机制与持续性快速心律失常相似，关于这些心律 失常机制大多是间接来
6、自对自律性改变有关的心律失常的观察。2.3 临床表现NSVT通常无症状,然而，即使患者左室功能处于代偿状态，心室率过快、持续 时间超过数秒的NSVT仍可引起晕厥。大约10%的NSVT患者没有 明显的心 脏疾病，这些心动过速可能是临床上潜在心脏病的早期表现或心室肌的原发性 电学异常。2.4 诊断、预后评估、危险分层2.4.1 NSVT的诊断对于无结构性心脏病患者，应仔细研读患者的心电图，明确 NSVT类型，判断是典型流出道室速、多形性室速或者遗传性心律失常综合征 如LQTS、短QT综合征（SQTSBrugada综合征以及早 复极综合征（ERS 12导联心电图QRS波形态对于判定起源位置非常关键。
7、流出道室速分为左室 和右室起源两种类型，其典型心电图表现均为电轴下偏。除心电图外，应该应用超声心动图评价有无结构性心脏病。对于怀疑结构性 心脏病，但超声心动图无法确诊者，可以考虑MRI ,其能够确定是 否存在心肌 瘢痕组织或室壁运动异常。2.4.2 预后评估NSVT患者的预后评估包括一般性评估和进一步评价 俵4L243危险分层（1 ）心脏结构正常的NSVT:。）伴有结构性心脏病的NSVT:2.5 治疗策略和方法（表5）2.5.1 心脏结构正常患者的NSVT多数持续时间较短的NSVT来源于左室或右 室流出道，大多数NSVT患者只有在出现症状、持续发作或者引发 心功能不良 时才就诊治疗。流出道室速
8、的患者极少导致SCD。药物治疗包 括P受体阻滞 剂、非二氢毗唳类钙通道阻滞剂、lc类抗心律失常药物或者导管消融。2.5.2 伴有结构性心脏病患者的NSVT对伴有结构性心脏病患者的NSVT,治 疗基础心脏病较治疗心律失常本身更为重要。对于LVEFvO.35的患者都应考虑植入ICD。通常，结构性心脏病合并NSVT患者，如果有明确症状，经血运重建及对原发病优化的药物治疗后 NSVT仍然反复发作，推荐应用抗心律失常药物（表7L3持续性单形性室速单形性室速持续时间n30s,或持续时间虽V 30s,但室速发作时伴随血流动 力学障碍需早期进行干预治疗，则称为持续性单形性室速（SMVTLSMVT大多发生于结构
9、性心脏病患者，但也可见于目前的诊断技术尚不能发 现的心脏病患者，后者称之为特发性室速（IVT3.1 流行病学特征近90%的SMVT发生于结构性心脏病患者，以缺血性心脏病最为常见。3.2 病因和机制3.2.1 IVTIVT可分为分支型或维拉帕米敏感性室速;流出道室速；流入道（二尖瓣环、三尖瓣环起源）室速；乳头肌起源室速；冠状静脉系统 起源室速（包括起源于心大静脉远端及前室间沟静脉室速3.2.2 结构性心脏病室速SMVT通常为某种结构性心脏病的临床表现之一。多数为稳定折返环路引起，心肌纤维化或脂肪化后形成的瘢痕区域为致心律失常基质。3.3 临床表现大多数特发性SMVT患者表现为轻到中度的心悸和头晕
10、症状，通常血流动力学 稳定，其症状的轻重与室速的频率、发作持续时间及个体耐受性相关。3.4 诊断、预后评估和危险分层（表8）3.4.1 诊断(1)病史和体格检查:(2 )心电图：诊断SMVT的关键在于明确患者是否患有结构性心脏病。(3)心脏成像：对于大多数患者，超声心动图可以充分显示其心脏的结构和功 能。如果室速患者的超声心动图正常，心脏MRI则会获取更为精 细的心脏影像 信息，以排除不明显的心肌瘢痕、ARVC、心脏射血功能正常的非缺血性心肌 病、HCM或心脏结节病等。(4)信号平均心电图：(5 )有创心脏电生理检查：心脏电生理检查对于宽QRS波心动过速的鉴 别诊 断价值是肯定的,对于表现为晕
11、厥或持续性心悸伴有心肌瘢痕存在证据的患者, 也可从心脏电生理检查中获益。(6)心肌缺血检查：对于新近出现SMVT的患者，应全面评估其心脏结构和功 能，以明确其是否患有潜在的心脏疾病。评估手段包括超声心动图、运动试验、 心肌负荷/灌注显像及冠状动脉造影检查。对于大多数疑为冠心病的患者，应该 考虑对其行冠状动脉造影检查。心肌MRI和正电子断 层扫描CT成像可以很好 地显示其他影像学技术未发现的心肌瘢痕，从而 将结构性心脏病室速与IVT区 分开。(7 )植入式匕电事件记录装置(ICM):对于那些怀疑症状和室速发作有关的患者 (如晕厥患者)，可考虑使用ICM协助诊断，尤其适用于症状发作较少而难以通 过
12、其他方法记录的患者。3.4.2 预后评估及危险分层(1 )特发性SMVT:对于无结构性心脏病患者，SMVT通常预后较好。(2 )结构性心脏病SMVT :绝大多数接受治疗的SMVT患者伴有明显的结构性 心脏病，以缺血性心脏病最为常见。3.5 治疗策略和方法3.5.1 SMVT急性期治疗 参见6室性心律失常急诊处理。3.5.2 IVT的药物治疗IVT治疗的适应证主要取决于患者的症状负荷，P受体阻 滞剂及非二氢毗唳类钙通道阻滞剂疗效中等且风险小，如上述两类药物无效，可 选用其他抗心律失常药，如索他洛尔、美西律、昔罗帕酮、胺碘酮等。3.5.3 IVT的导管消融导管消融局灶性右室流出道室速的成功率高且操
13、作风险 低；导管消融非右室流出道室速成功率较右室流出道室速低且手术过程相对复 杂。3.5.4 结构性心脏病室速的药物治疗结构性心脏病患者使用抗心律失常药物后发 生致心律失常作用的风险增加，因此临床上常将其作为植入ICD后的辅助治疗, 单用抗心律失常药并不能提高SMVT患者的生存率。索他洛尔可以降低结构性 心脏病患者SMVT的复发率。与单用美托洛尔相比，胺碘酮作为二级预防药物 可以明显降低一年内的ICD再治疗（风险比为0.30 , P100次/分的室性心律失常。多形性室速是在同一次室速发作过程中显示多种不同形态的QRS波，而室颤 的不同之处在于其是一种QRS波难以明确识别的紊乱性室性心律失常。4
14、.1 流行病学特征无结构性心脏病的多形性室速或室颤通常发生在遗传性心律失常综合征患者， 合并结构性心脏病的多形性室速或室颤最多见于冠心病患者。4.2 病因和机制LQTS、SQTS、CPVT、Brugada综合征和ERS等遗传性心律失常综合征患 者的心脏并无结构性变化，但常发生多形性室速或室颤。多形性室速或室颤的电生理机制主要为折返。室颤的发生需要触发因素和 维持基质。4.3 临床表现对于无结构性心脏病患者，多形性室速或室颤发生时通常没有前驱症状，即使 出现症状也是非特异性的，如胸部不适、心悸、气短及虚弱。合并结 构性心脏 病患者发生多形性室速或室颤前多有相应的基础心脏疾病的表 现，如冠心病、 HCM、DCM、ARVC、充血性心力衰竭等的相应临床表现。有些患者可有晕 厥、心悸等与室性心律失常发生有关的病史。多形性室速或室颤一旦发生可造 成晕厥、意识丧失、抽搐、呼吸停止，抢救不及时最终导致死亡。体格检查可 见意识丧失、四肢抽搐、心音消失、大动脉 搏动消失、血压测不出，并出现紫 组和瞳孔散大。4.4 诊断、预后评估和危险分层多形性室速或室颤的诊断主要依据临床表现和 心电图特征。多形性室速的心电图特征表现为QRS波形态不一、无明显等电 位线和/或电轴多变。室 颤的心电图表现为QRS波、ST段与T波完全消失， 代之以形态不同、振幅大小各异和极不规则的颤动
