一级医院医疗质量检查标准

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1、一级医院医疗质量检查标准(试行)二一年十一月重点要求检查方法与检查内容扣分方法一、提高医疗质量,保障医疗安全,巩固基础医疗和护理质量,保证医疗服务的安全性和有效性(200分)1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规,做到依法执业,行为规范。(20分)1.1 医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业,如诊疗科目、床位数、机构负责人等;1、诊疗科目、床位、负责人与实际不符的,扣5分;2、科室命名不规范的扣3分;3、无资质人员执业的,扣5分;4、未建立申报系统和未及时申报的,扣3分。1.2 实地访查医疗机构及科室命名是否规范,“中心”等命名是否经过审批;检查有无可疑科室

2、承包或与企业合作项目;1.3是否聘用未取得医师执业证书或护士执业证书人员独立从事诊疗、护理执业活动;1.4是否按要求建立医疗事故和重大医疗过失行为申报系统,并如实申报;2.加大医院院长管理责任。医院院长减少临床专业技术服务,以主要精力加强和改善医院管理。(15分)2.1 检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度;1、无制度,扣2分;2、无院长办公会记录或记录不够规范,扣5分;3、答辩情况酌情扣0-5分。2.2 查阅2007年以来院长办公会记录,每季度以医疗质量工作为主题的院长办公会是否不少于1次;2.3 医院院长(正职)答辩(20分钟),答辩内容:本院医疗质量管理的制度和措施。答辩之后,通过随机

3、走访医务人员和职能科室、查阅有关记录等方式进行核实。3.全面推行医院院务公开制度,向社会公开相关信息,接受群众监督,听取群众意见;结合医师定期考核,建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。(15分)3.1 有无医院院务公开制度;1、无院务公开制度,扣3分;2、未向社会公开相关信息,扣3分;3、落实医师定期考核管理办法酌情扣0-3分;4、未建立医务人员违法违规行为公示制度,扣3分。3.2 有无向社会公开相关信息的措施;3.3 医师定期考核管理办法落实措施;3.4 是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。重点要求检查方法与检查内容扣分方法4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度,严格落实医疗质量和

4、医疗安全制度。做到人人知晓,落实到位。其中,对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。坚持合理检查、合理用药、因病施治。严格控制,规范使用高值耗材和贵重药品。(25分)4.1 是否建立完善的医院规章制度和岗位职责,检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室,核实有无制度和职责;医院及科室有无重要岗位职责(医务管理、护理管理、医院感染等)并落实;1、查看有关资料及落实情况,酌情扣0-5分;4.2 随机考核医疗科室负责人、护士长(各2名)对医疗核心制度的掌握情况,每人至少考核3项。2、核心医疗制度掌握酌情扣分0-5分;4.3 检查2007年1月以后10份出院病历、10份运行病历,其中内科病历5份,

5、儿科病历5份,检查病历中核心制度落实情况。检查项目是否合理,诊断是否及时、准确,治疗方案是否合理,高值耗材和贵重药品使用是否合理;3、核心医疗制度落实情况酌情扣0-5分;合理检查、合理治疗、合理用药情况酌情扣0-5分;4.4检查1个病区的护理工作制度执行情况:包括分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理差错报告和管理制度以及护理记录的规范与管理。4、护理工作制度执行情况酌情扣0-5分。5.根据医院的功能任务,合理配备医务人员。加强医院管理人员法律法规和管理知识培训,对医师按照医师定期考核管理办法严格考核,强化医务人员“三基三严”训练。(20分)5.1 医师数量和配置是否合理;1、梯队、数量不合

6、理酌情扣1-3分;5.2 检查医院护理管理体系:根据医院的功能任务设置护理管理组织体系;设置护理质量管理委员会进行护理质量管理,有质量监控记录;制定并实施护士的在职培训计划;2、酌情扣0-5分5.3 检查护士人力资源配置:病房床位与护士比1:0.4;3、每降低1个百分点扣0.2分;5.4 查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录;4、资料不够齐全酌情扣0-5分5.5 抽取5名医师进行书面及操作考试。5、根据考试情况酌情扣0-5分。重点要求检查方法与检查内容扣分方法6.执行处方管理办法,加强处方规范化管理,实行按药品通用名处方,开展处方点评工作,登记并通报不合理处方。严格执行抗菌药物临床应用

7、指导原则,开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测,提高抗菌药物临床合理应用水平。(25分)抽查2007年5月1日之后出具的100份门诊处方,检查:6.1.1 医院贯彻处方管理办法的具体措施;6.1.2 处方是否符合处方标准;书写是否符合规范;6.1.3 处方是否使用药品通用名;6.1.4 处方用药的合理性;6.1.5 药师是否按照操作规程调剂处方药品,是否对处方用药适宜性进行审核,调剂处方是否做到“四查十对”;6.1.6 查阅资料,2007年5月1日后医疗机构是否按照药品通用名称购进药品;同一通用名称药品的品种,增加的剂型或规格是否合理,是否经过审批,注射剂型和口服剂型是否超过2种,处方组成类同的

8、复方制剂是否为12种;6.1.7 访视5名患者,调查医院是否限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药(麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方除外);6.1.8 查阅资料,医疗机构是否建立处方点评制度并进行药物用量动态监测;1、无贯彻处方管理办法措施的,扣3分;2、查阅处方情况酌情扣0-5分;3、未按通用名进药,不符合规定的,酌情扣0-5分;4、限制门诊就诊人员自主选择购药地点的,扣3分;5、未建立处方点评制度的,扣3分;6.2 抽查10份病历,对照抗菌药物临床应用指导原则,检查抗菌药物用药合理性;6、抗菌药物使用不合理的,扣1-5分;6.3 药学部门主要负责人是否药学专业技术人员;7、不

9、符合要求扣2分;6.4 药品不良反应与药害事故监测与报告落实情况;8、无落实扣3分;6.5 麻精药品使用是否符合规定。9、不符合规定,酌情扣1-3分。重点要求检查方法与检查内容扣分方法7.在临床护理工作中贯穿“以病人为中心”的服务理念,正确实施治疗和护理措施,密切观察患者病情变化,为患者提供基本生活护理服务,提供康复和健康指导,保障患者安全和护理工作质量。(25分)7.1 护理质量安全:检查病房的护理岗位职责、护理常规和护理技术操作规程及落实情况;检查病房护士对患者病情的掌握情况和护理措施的落实情况;检查护士对患者入院、出院、用药、治疗、特殊检查等是否提供规范服务;检查护士对危重患者的护理情况

10、;1、根据检查情况酌情扣0-15分;7.2 检查护士的基本操作技术:内科护士1人抽考;2、视抽考情况酌情扣0-3分。8.加强对急危重症患者的管理,提高急危重症患者抢救成功率。落实首诊负责制,提高急诊科(室)能力,做到专业设置、人员配备合理,抢救设备设施齐备、完好;值班医师胜任急诊抢救工作。(20分)8.1 检查2个月的急诊科(室)医师排班表及危重病人抢救记录本;1、酌情扣0-5分;8.2 现场考核1名急诊医护人员心肺复苏的技能,除颤器、洗胃机的使用,抽查1名值班医师对危重抢救处理原则掌握情况(心衰、休克、中毒等); 2、视抽考情况扣0-5分;8.3 急诊科(室)必备的急救仪器设备处于备用状态;

11、急救药品管理(有定期的检查、定点放置、符合规定数量);3、设备、药品不符合要求,酌情分别扣0-5分。9.加强临床检验、医学影像科室管理,不断提高质量。(15分)9.1 科室布局是否合理,检验、检查资料是否妥善管理,报告是否及时;1、布局不合理扣2分;检查资料未妥善管理扣3分;报告不及时扣3分;9.2 检验项目是否满足临床工作需要,是否开展质量控制?2、不能满足临床需要扣3分;无质量控制扣3分;9.3 医学影像管理是否符合放射诊疗管理规定;3、不符合扣5分。重点要求检查方法与检查内容扣分方法10.加强医院感染管理工作,提高医院感染诊断水平,有效预防和控制医院感染;按规定做好传染病报告工作。(20

12、分)10.1 是否建立医院感染管理组织,并有工作制度;是否设置医院感染管理机构,配备专(兼)职人员;医院感染的监测、控制与管理工作是否符合医院感染管理办法的要求;1、不符合要求扣0-5分;10.2 检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况;2、不符合要求扣3分;10.3检查消毒供应室的管理:布局、流程是否合理;器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范;3、不符合要求扣0-5分;10.4抽查口腔科的医院感染管理,是否环境整洁,医务人员防护、手卫生、口腔器械消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求;4、不符合要求扣0-5分;10.5 医疗废物的分类收集、运送、暂时存放、处理和登记是否符合医疗废物管理条例的要

13、求;5、不符合要求扣0-5分;10.6 传染病病例报告情况。6、不符合要求扣3分。重点要求检查方法与检查内容扣分方法(二)改进服务流程,改善就诊环境,方便病人就医(50分)11.优化流程,简化环节,合理科室布局;加强挂号管理,创新挂号便民方式,提高预约挂号比例;采取措施提高工作效率,缩短患者各种等候时间。(15分)11.1 现场查看医院科室布局是否合理;有无就诊流程指示;各项辅助检查结果报告单有无管理;节假日可否正常办理出入院手续;有无根据需要延长门诊服务时间的措施等;1、布局不合理、无流程指示、检查报告单无人管理分别扣1-3分;11.2 是否根据需要提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预

14、约挂号服务;2、无预约挂号服务扣2分11.3 医院是否采取有效措施缩短患者等待时间。3、无措施扣3分。12.科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。(15分)12.1 现场查看门诊、急诊、住院、检验、医学影像以及其他医技部门、药房、收费处、安全设施等,指示标识是否清楚、醒目、易懂,是否根据需要及时调整;医院显著位置有无医院布局平面图。标识不清楚、无平面图分别扣1-3分。13.为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施。(20分)13.1 是否为病人提供便民服务措施;1、无便民措施扣2分13.2 院容院貌是否整洁,就诊秩序是否良好;2、脏乱差、秩序不好分别扣2分13.3 医院卫

15、生间是否洁净;3、卫生间不洁净扣1-3分13.4 现场查看门诊诊室是否按出诊医师数接治患者(1:1);4、不符合要求扣2分13.5 医学影像检查是否为患者提供必要的放射防护条件,是否做到一室一患;5、未提供防护条件的酌情扣1-3分;13.6 查体(门急诊)、超声、心电等检查及理疗、针灸等治疗措施是否有遮挡,能保护患者隐私;6、无遮挡措施的,扣3分13.7 男性医务人员为女性患者进行检查时是否注意保护患者隐私,是否有护士或家属在场。7、未注意保护女性患者隐私的,扣3分。重点要求检查方法与检查内容扣分方法(三)改善服务态度,转变服务作风,注重诚信服务,增进医患沟通,优化医疗执业环境,构建和谐医患关系。(50分)14.维护患者合法权益,充分尊重患者知情同意权和选择权。(10分)14.1 抽查2007年1月以后的出院病历10份(同4.3),有创诊疗操作、重要治疗措施改变等是否及时告知患者或其法定代理人书面知情

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