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1、一级医院医疗质量检查标准（试行）二一年十一月重点要求检查方法与检查内容扣分方法一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性（200分）1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。（20分）1.1 医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、机构负责人等；1、诊疗科目、床位、负责人与实际不符的，扣5分；2、科室命名不规范的扣3分；3、无资质人员执业的，扣5分；4、未建立申报系统和未及时申报的，扣3分。1.2 实地访查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否经过审批；检查有无可疑科室
2、承包或与企业合作项目；1.3是否聘用未取得医师执业证书或护士执业证书人员独立从事诊疗、护理执业活动；1.4是否按要求建立医疗事故和重大医疗过失行为申报系统，并如实申报；2.加大医院院长管理责任。医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理。（15分）2.1 检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度；1、无制度，扣2分；2、无院长办公会记录或记录不够规范，扣5分；3、答辩情况酌情扣0-5分。2.2 查阅2007年以来院长办公会记录，每季度以医疗质量工作为主题的院长办公会是否不少于1次；2.3 医院院长（正职）答辩（20分钟），答辩内容：本院医疗质量管理的制度和措施。答辩之后，通过随机
3、走访医务人员和职能科室、查阅有关记录等方式进行核实。3.全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。（15分）3.1 有无医院院务公开制度；1、无院务公开制度，扣3分；2、未向社会公开相关信息，扣3分；3、落实医师定期考核管理办法酌情扣0-3分；4、未建立医务人员违法违规行为公示制度，扣3分。3.2 有无向社会公开相关信息的措施；3.3 医师定期考核管理办法落实措施；3.4 是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。重点要求检查方法与检查内容扣分方法4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和
4、医疗安全制度。做到人人知晓，落实到位。其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。坚持合理检查、合理用药、因病施治。严格控制，规范使用高值耗材和贵重药品。（25分）4.1 是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无制度和职责；医院及科室有无重要岗位职责（医务管理、护理管理、医院感染等）并落实；1、查看有关资料及落实情况，酌情扣0-5分；4.2 随机考核医疗科室负责人、护士长（各2名）对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核3项。2、核心医疗制度掌握酌情扣分0-5分；4.3 检查2007年1月以后10份出院病历、10份运行病历，其中内科病历5份，
5、儿科病历5份，检查病历中核心制度落实情况。检查项目是否合理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材和贵重药品使用是否合理；3、核心医疗制度落实情况酌情扣0-5分；合理检查、合理治疗、合理用药情况酌情扣0-5分；4.4检查1个病区的护理工作制度执行情况：包括分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理差错报告和管理制度以及护理记录的规范与管理。4、护理工作制度执行情况酌情扣0-5分。5.根据医院的功能任务，合理配备医务人员。加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照医师定期考核管理办法严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。（20分）5.1 医师数量和配置是否合理；1、梯队、数量不合
6、理酌情扣1-3分；5.2 检查医院护理管理体系：根据医院的功能任务设置护理管理组织体系；设置护理质量管理委员会进行护理质量管理，有质量监控记录；制定并实施护士的在职培训计划；2、酌情扣0-5分5.3 检查护士人力资源配置：病房床位与护士比1:0.4；3、每降低1个百分点扣0.2分；5.4 查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录；4、资料不够齐全酌情扣0-5分5.5 抽取5名医师进行书面及操作考试。5、根据考试情况酌情扣0-5分。重点要求检查方法与检查内容扣分方法6.执行处方管理办法，加强处方规范化管理，实行按药品通用名处方，开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。严格执行抗菌药物临床应用
7、指导原则，开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，提高抗菌药物临床合理应用水平。（25分）抽查2007年5月1日之后出具的100份门诊处方，检查：6.1.1 医院贯彻处方管理办法的具体措施；6.1.2 处方是否符合处方标准；书写是否符合规范；6.1.3 处方是否使用药品通用名；6.1.4 处方用药的合理性；6.1.5 药师是否按照操作规程调剂处方药品，是否对处方用药适宜性进行审核，调剂处方是否做到“四查十对”；6.1.6 查阅资料，2007年5月1日后医疗机构是否按照药品通用名称购进药品；同一通用名称药品的品种，增加的剂型或规格是否合理，是否经过审批，注射剂型和口服剂型是否超过2种，处方组成类同的
8、复方制剂是否为12种；6.1.7 访视5名患者，调查医院是否限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方除外）；6.1.8 查阅资料，医疗机构是否建立处方点评制度并进行药物用量动态监测；1、无贯彻处方管理办法措施的，扣3分；2、查阅处方情况酌情扣0-5分；3、未按通用名进药，不符合规定的，酌情扣0-5分；4、限制门诊就诊人员自主选择购药地点的，扣3分；5、未建立处方点评制度的，扣3分；6.2 抽查10份病历，对照抗菌药物临床应用指导原则，检查抗菌药物用药合理性；6、抗菌药物使用不合理的，扣1-5分；6.3 药学部门主要负责人是否药学专业技术人员；7、不
9、符合要求扣2分；6.4 药品不良反应与药害事故监测与报告落实情况；8、无落实扣3分；6.5 麻精药品使用是否符合规定。9、不符合规定，酌情扣1-3分。重点要求检查方法与检查内容扣分方法7.在临床护理工作中贯穿“以病人为中心”的服务理念，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，为患者提供基本生活护理服务，提供康复和健康指导，保障患者安全和护理工作质量。（25分）7.1 护理质量安全：检查病房的护理岗位职责、护理常规和护理技术操作规程及落实情况；检查病房护士对患者病情的掌握情况和护理措施的落实情况；检查护士对患者入院、出院、用药、治疗、特殊检查等是否提供规范服务；检查护士对危重患者的护理情况
10、；1、根据检查情况酌情扣0-15分；7.2 检查护士的基本操作技术：内科护士1人抽考；2、视抽考情况酌情扣0-3分。8.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；值班医师胜任急诊抢救工作。（20分）8.1 检查2个月的急诊科（室）医师排班表及危重病人抢救记录本；1、酌情扣0-5分；8.2 现场考核1名急诊医护人员心肺复苏的技能，除颤器、洗胃机的使用，抽查1名值班医师对危重抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）； 2、视抽考情况扣0-5分；8.3 急诊科（室）必备的急救仪器设备处于备用状态；
11、急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）；3、设备、药品不符合要求，酌情分别扣0-5分。9.加强临床检验、医学影像科室管理，不断提高质量。（15分）9.1 科室布局是否合理，检验、检查资料是否妥善管理，报告是否及时；1、布局不合理扣2分；检查资料未妥善管理扣3分；报告不及时扣3分；9.2 检验项目是否满足临床工作需要，是否开展质量控制？2、不能满足临床需要扣3分；无质量控制扣3分；9.3 医学影像管理是否符合放射诊疗管理规定；3、不符合扣5分。重点要求检查方法与检查内容扣分方法10.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。（20
12、分）10.1 是否建立医院感染管理组织，并有工作制度；是否设置医院感染管理机构，配备专（兼）职人员；医院感染的监测、控制与管理工作是否符合医院感染管理办法的要求；1、不符合要求扣0-5分；10.2 检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况；2、不符合要求扣3分；10.3检查消毒供应室的管理：布局、流程是否合理；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范；3、不符合要求扣0-5分；10.4抽查口腔科的医院感染管理，是否环境整洁，医务人员防护、手卫生、口腔器械消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求；4、不符合要求扣0-5分；10.5 医疗废物的分类收集、运送、暂时存放、处理和登记是否符合医疗废物管理条例的要
13、求；5、不符合要求扣0-5分；10.6 传染病病例报告情况。6、不符合要求扣3分。重点要求检查方法与检查内容扣分方法（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医（50分）11.优化流程，简化环节，合理科室布局；加强挂号管理，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例；采取措施提高工作效率，缩短患者各种等候时间。（15分）11.1 现场查看医院科室布局是否合理；有无就诊流程指示；各项辅助检查结果报告单有无管理；节假日可否正常办理出入院手续；有无根据需要延长门诊服务时间的措施等；1、布局不合理、无流程指示、检查报告单无人管理分别扣1-3分；11.2 是否根据需要提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预
14、约挂号服务；2、无预约挂号服务扣2分11.3 医院是否采取有效措施缩短患者等待时间。3、无措施扣3分。12.科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。（15分）12.1 现场查看门诊、急诊、住院、检验、医学影像以及其他医技部门、药房、收费处、安全设施等，指示标识是否清楚、醒目、易懂，是否根据需要及时调整；医院显著位置有无医院布局平面图。标识不清楚、无平面图分别扣1-3分。13.为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施。（20分）13.1 是否为病人提供便民服务措施；1、无便民措施扣2分13.2 院容院貌是否整洁，就诊秩序是否良好；2、脏乱差、秩序不好分别扣2分13.3 医院卫
15、生间是否洁净；3、卫生间不洁净扣1-3分13.4 现场查看门诊诊室是否按出诊医师数接治患者（1:1）；4、不符合要求扣2分13.5 医学影像检查是否为患者提供必要的放射防护条件，是否做到一室一患；5、未提供防护条件的酌情扣1-3分；13.6 查体（门急诊）、超声、心电等检查及理疗、针灸等治疗措施是否有遮挡，能保护患者隐私；6、无遮挡措施的，扣3分13.7 男性医务人员为女性患者进行检查时是否注意保护患者隐私，是否有护士或家属在场。7、未注意保护女性患者隐私的，扣3分。重点要求检查方法与检查内容扣分方法（三）改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，优化医疗执业环境，构建和谐医患关系。（50分）14.维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。（10分）14.1 抽查2007年1月以后的出院病历10份（同4.3），有创诊疗操作、重要治疗措施改变等是否及时告知患者或其法定代理人书面知情
