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1、2016 年第一季度医疗质量管理分析第一季度，我院医疗持续良好，医疗质量稳中有进，各项工作取 得了较好的成绩。现将第一季度医疗质量分析如下。一、医疗指标我院第一季度 内外科病区共收治住院病人 9509 人次，门急诊 71583人次，外科手术 3484 人次；平均住院天 6.3 天；治愈率 35.1%， 好转率 57.1%；未愈率 2.58%，死亡 0.19%；其它 4.62%；其中：1 月份共收治住院病人 3171 人次，平均住院天 6.9 天；治愈率 35.92%，好转率 56.86%，未愈率 2.46%，死亡 0.22%，。其它率 4.54%；2 月份共收治住院病人 2758 人次，平均住
2、院天 5.6 天；治愈率 32.52%，好转率 60.08%，未愈率 2.68%，死亡 0.11%，。其它率 4.6%；3 月份共收治住院病人 3580 人次；平均住院天 6.3 天；治愈率 36.37%，好转率 56.12%，未愈率 2.6%，死亡 0.22%，。其它率 4.69% 门急诊人次、出院人次、病床使用率、等主要质量指标较去年同 期增加；但治愈率仍不高；药占比仍较高，与标准要求相差甚远，反 映出我院在临床合理用药方面还存在一定问题。二、存在问题及质量分析（一）医疗质量1、继续教育、三基培训与考核：本季度对新招聘医生进行三基 培训考核， 本次 28 人参加考试， 24 人合格，平均成
3、绩 96 分，4 人 补考均合格。 大部分科室都能够重视医务人员“三基”培训与考核工 作，成绩突出；但有少数医师以工作忙为借口， 不学无术， 不思进取， 基础知识欠缺，与本专业密切相关的问题答不上来。2、对外：医务科在院领导的指导下组织了：在海川，阳光酒店 的人大、政协会议保健，小悟乡胡庙村义诊，牛迹山义诊。多次组织 医院各科室专家对院内疑难重症，医疗纠纷患者进行病案讨论分析。3、病历质量：本季度检查大量运行病历，归档病历 100 份；全 院病历内涵质量较去年有所提高， 仍存在不少问题， 突出表现在：（ 1） 运行病历病程记录未及时完成；患者年龄不一致；错别字较多；大篇 幅复制，部分内容与病情
4、不符，无病情变化描述，无三日确诊；医师 签名不及时；（2）首页中“入院病情”栏空缺，身份证、电话号码空 缺，较多诊断与疾病编码不符， “待查”较多，且有些科室使用“霍 乱”等不相关疾病编码修改诊断；可能误导“霍乱”流行； （3）背面 手术病人手术情况未填；病历缺页：缺临时医嘱、缺出院记录； 医院 曾多次强调，在发生纠纷时，病历往往是最有力的证据，病历上没有 记载的内容就可以视为没有进行治疗。 所以医生在记录病历时， 一定 要有随时举证的意识，要反复推敲，确保经得起专家的质疑。4、临床用药： 3 月份住院部抗菌药物平均使用率 66.97%，超出 规定范围， 59.09%的科室抗菌药物使用率大于
5、60%，导致各科室平均 抗菌药物超出正常， 相对于上个月，这个月抗菌药物使用率表现持平 。 这些指标均高于标准要求，反映出部分科室对临床用药监控重视不 够，措施不力，不能严格落实临床合理用药暂行规定及“抗菌药 物专项整治”等规章制度，无指征用药、重复用药、超时限用药等不 合理用药时有发生，药占比居高不下，甚至有增无减；频繁更换抗菌 药物病程中无分析， 无依据；经验性使用抗菌药物， 无菌检结果支持、依据不足； 不合理用药的原因，除了与医生的认知水平有关外，也可 能还是经济利益驱动。5、核心制度、诊疗规范执行：本季度检查中发现，急诊检查部 分医技科室不能在规定时间内发报告， 报告内容缺项， 有时检
6、验结果 与实际不符， 多次出现当天病人多数 “高钠、高钾、高糖”等危及值。 这些问题反映出我们部分人员对核心制度内容不熟悉，责任心不强， 操作有误，专业知识欠缺等问题。6、单病种质量控制、临床路径管理：科室对单病种、临床路径 管理控制不严格。（二） 医疗安全本季度出现医疗纠纷 3起，肾病肿瘤科 2起赔偿 38000元，消化 内科 1 起赔偿 20000元。我们医疗环节中已经开始重视。 但仍存在服 务态度差， 责任心不强，医患沟通不到位，专业知识欠缺仍然是发生 纠纷的主要原因，这些问题值得思考，亟待解决。三、整改措施1、加强医德医风建设，改善医疗服务水平。很多医疗纠纷都是 由于医务人员服务态度不
7、好、进而激化了矛盾所引发的。因此，必须 进一步强化服务意识， 改善医疗服务水平， 把医德医风建设放在首要 位置。2、强化规范意识，提高技术水平。发生医疗纠纷，或多或少都 存在着医疗差错，这与规范意识差、诊疗水平低有直接关系。因此， 必须加强业务学习，尤其是加强“三基三严”训练与考核，规范病历 书写，尤其是病案首页填写， 关系到二甲复审的通过， 务必重点强调、 规范；每月考核、反馈，找出存在问题，急时纠正、解决问题；定期 举办继续教育讲座，以了解临床诊疗技术新进展。3、规范医疗文书书写。医疗文书是具有法律效应的医疗过程记 录，一旦发生医疗纠纷，医疗文书将成为最重要的法律依据。 临床科 室要进一步
8、加强病历质量控制。 科室负责人为医疗质量、 病历质量的 第一责任人， 要组织成员加强对病历质量控制， 保障病历书写的规范 性、及时性和内涵质量。医院定期对运行病历、归档病历质量检查情 况进行公示，并予相应的奖惩4、严格落实核心制度、诊疗规范。要进一步加强“首诊负责制 度”、“查对制度”等核心制度，以及医院制定危重病人管理有关 规定等规章制度和各种疾病诊疗规范的落实。 各项规章制度和规范 的落实，是确保医疗质量和安全的制度措施，必须严格贯彻执行，切 不可流于形势。5、加强临床合理用药监管。 举办临床合理用药的有关知识培训， 按照抗菌药物专项整治活动要求，严格执行抗菌药物合理使用制度， 及时上报药物不良反应； 临床药师经常下科室检查指导， 规范临床用 药。6、切实履行告知义务，不要故意夸大医疗效果。在治疗过程中， 尤其是手术治疗时，一定要切实地履行告知义务，规避自己的风险， 保护自己。 在与患者签订手术知情同意书时， 无论病人有多信任或是 多么熟悉，都要认真填写， 不能因为熟人或是患者表现出无所谓而马 虎这一环节。手术知情同意书应尽量将可能出现的情况包含到里面。 此外，切忌夸大疗效，这样的教训举不胜举。
