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1、核技术应用项目环境影响登记表 项目名称： 医用X射线诊断机 填表人 梁 鹏 联系电话 18275738636 项目联系人 梁 鹏 联系电话 18275738636 填报单位全名称 南宁市邕宁区新江镇卫生院 填报单位公章 二0一一年 七 月 一 日国家环境保护总局监制填 表 说 明1.本登记表一式2份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。一、项目概况单位名称南宁市邕宁区新江镇卫生院通讯地址南宁市邕宁区新江镇卫生镇新江街法人代表陆瑞年电话1376844026邮编530203联系人及电话梁
2、鹏-18275738636项目名称医用X射线诊断机建设地点南宁市邕宁区新江镇卫生镇新江街建设性质 新、 改、 扩建项目用途医疗诊断项目依据核技术项目投资（万元）50万元核技术项目环保投资（万元）应用类型放射源射线装置其它90SrIII类二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq)物理、化学性状用 途贮存方式贮存地点Am2411.11GBq*6个制成陶瓷固体、外层采用钢屏蔽的密封源测量带钢厚度安装于现场固定在轧机生产线上注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。四、射线装置名 称 型
3、 号管电压(kV)输出电流(mA)用 途备注200mAX光机110200放射诊断位于门诊大楼五、废弃物废弃物名 称状 态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向废显影定影液液体/0.2kg集中暂存定期交由有资质的单位回收处理注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）X射线外照射正常工况：在机房内对患者进行照射，控制室及机房外人员受到X射线
4、照射。事故工况：开机时，除患者外其他人员在机房滞留，受到额外照射。1、 正常工况下主要放射性污染物：测厚仪放射性核素Am241在工作状态下发出粒子（射线）和射线；密封源退役后（使用期限10年以上），废源仍有放射性，发出粒子（射线）和射线。2、 正常工况下主要污染途径：放射性核素Am241对工作人员和公众产生外照射；放射性核素Am241产生粒子，但其射线在空气中的平均射程仅有4厘米，且射线穿透能力极弱，因此对工作人员或公众不会产生外照射伤害。3、 事故工况下的主要污染物和污染途径：密封源的密封性能受到破坏，放射源周围环境受到辐射污染，车间工作人员或公众有可能受到超剂量的外照射；放射源被盗、丢失，
5、公众有可能在不知情的情况下受到超剂量的外照射。监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）1、 医院成立辐射安全与防护领导小组，分工负责，职责明确。2、 放射工作人员均持证上岗，定期参加院内外的培训。3、 检查人员在检查时佩戴个人剂量监测计，并按时送检。无隔室时能按要求穿戴防护用品。4、 被检查者在检查时需穿戴防护用品。5、 检查室均设置当心电离辐射警告标牌，门上有工作指示灯。6、 定期请有资质的单位对机房周围环境的辐射水平进行监测评价。7、 使用个人剂量报警器定期对辐射环境进行监测并做好台账，发现异常立即停止操作。8、 机房通过墙体、观察窗和防护门屏蔽X射线。9、 制定建立放射线
6、防护规章制度，包括操作规程、放射设备安全管理制度、工作人员管理制度及培训制度。10、 建立放射事故应急处置方案。监测计划包括个人剂量监测和工作场所环境监测。个人剂量监测包括：放射工作人员佩带的剂量计的受照记录和存档工作，放射工作人员定期（每年）工作场所监测包括：定期（每年）请有资质的辐射监测单位对放射工作场所和周围环境进行辐射监测。污染防治措施：测厚仪所在位置设置电离辐射警告标志；有专门的储存放射源仓库，建立辐射安全管理制度、人员培训计划、个人计量档案；完善辐射事故应急预案等。体检和建立健康档案。放射工作人员佩带剂量计，监测累积受照剂量。七、审批环保部门审批意见： 经办人签字 单位盖章 年 月 日 6
