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1、吉林市科技发展计划项目申报书（科技示范基地格式）计划类别:专项名称：项目名称：申报单位：项目负责人：传真:通讯地址: 由E编： 联系电话: 电子邮箱: 填报日期:吉林市科学技术局二0 一二年八一月制、基地建设基础信息基地名称所属学科所属专业经费预算总额万儿，其中申请补助万兀起止年限申报单位名称所在地通讯地址邮编单位类别口企业科研机构高等院校事业单位其 它隶属中省直市直其它参加单位1名称所在地参与方式口合作技术承接方技术依托方参加单位2名称所在地参与方式口合作技术承接方技术依托方应用成果类型及 来源口承担国家、省或市级科技计划并已通过验4攵或鉴定获国家、省或市级科技奖励口已获国家专利权并具转化条
2、件其它具有重大应用前景的口自有技术产学研合作开发技术国内其他单位技术国外引进消化吸收技术其它成果提供单位负责人负责人项目负责人及主 要参加人项目负责人姓名性别出生年月年月学历学位身份证号职务职称电 话工作单位邮箱第一参加人姓 名性别出生年月年月:学历学位r身份证号职务职称电话工作单位邮箱第二参加人姓名性别出生年月年月学历学位身份证号职务职称电话工作单位邮箱申报方式口技术创新战略联盟申报产学研联合申报其他基地建设简述（应用成果先 进性、实施内 容、支撑条件 等）（200字以内）预期目标（技术指标、经 济指标、社会效 益）1、 主要技术指标：。2、 知识产权目标：获得国外发明专利项：国内专利项，其
3、中发明专利项：其他（技术标准等）项。3、 经济指标：项目执行期累计新增销售收入万兀：累计新增利万兀、税万兀。4、 其他目标：。示氾基地预期 产生的作用口形成规模化生产提局企业经济效益明显提局产业技术水平口带动地方经济发展形成战略性新兴产业产生较大社会效益、基地建设企业基本信息表企业名称通讯地址邮编企业类型电话主管部门法定代表人联系电话办公手机职工总数技术人员数专职研发人数大专以上学历人员备注合计高级中级初级经营场所面积（米2）合计其中办公生产加工仓库占其它注册资金（万元）合计固定资产流动资金经营 业务 范围主营兼营在产品 中上年销售收入上年利税合计备注三、基地建设内容（1）（一）基地建设背景1
4、、必要性（120字以内）：2、产业发展需求（200字以内）：3、市场需求（200字以内）（二）基地建设实施或合作单位概况1、企业基本情况（200字以内）：2、企业经营规模（100字以内）：3、企业主要产品情况（100字以内）：（三）基地建设关键核心技术和转化内容（600字以内）三、基地建设内容G ）（四）实施方案1. 基地建设实施的技术方案（500字以内）2. 产学研合作组织形式、任务分工及利益分配机制（200字以内）（五）预期成果及指标1、技术指标（200字以内）2、经济指标（150字以内）3、预期产业化前景和社会、生态效益（150字以内）（六）支撑条件（配套资金、厂房、设备、土地、人员等）
5、（200以内）四、基地建设团队构成基地负责人简介（从事过的主要研究、开发及产业化工作及所负责任，获发明（实用新型）专 禾1、在国内外主要刊物上发表论文等研究成果情况）（300字以内）：基地负责人姓名性别年龄所在单位 及部门职称职务现从事专业在基地建设中承担的 主要工作主要参加人参加人员五、经费预算单位：万元序号科目名称合计申请经费自筹经费申报单位参加单位1一、经费支出合计2（一）直接费用31、设备费4（1）购置设备费用5（2）设备升级改造费用6（3）设备租赁费72、材料费83、测试化验加工费94、燃料动力费105、差旅费116、会议费127、国际合作与交流费138、出版/文献/信息传播/知识产
6、权事务费149、劳务费1510、专家咨询费1611、其他支出17（二）间接费用181、房屋、设备租赁费192、水、电费203、暖消耗费214、绩效支出225、其他支出23二、经费来源合计241、申请从专项经费获得的资助/252、自筹经费/26（1）其他财政拨款/27（2）单位自有资金/28（3）其他资金/六、年度计划安排年、月基地建设计划完成的任务及目标1、2、3、1、2、3、1、2、3、附件:可行性报告（编写提纲）、基地名称、承担单位、参加单位、基地建设背景（一）必要性；（二）产业发展需求；（三）市场需求。三、基地建设内容（一）基地建设应用的关键核心技术和内容;（二）基地建成后达到的目标：1
7、、技术指标； 2、经济指标;3、社会效益。四、实施方案（一）基地建设实施的技术方案；（二）产学研合作组织形式、任务分工及利益分配机制;（三）计划进度安排。五、支撑条件企业完成该项目所具备的配套资金、厂房、设备、土地、1等。六、相关附件材料提供与申报相关的证明材料，并列出清单。包括：（一）申报单位法人营业执照、税务登记证；（二）经会计师事务所审计的申报单位上年度审计报告；（三）拟应用的成果列入国家、省、市科技计划，获得授 权专利和获奖的证明 材料；（四）具有法律效力的产学研合作合同（协议），包括：合作方式、知识产权授权或归属、资金投入、任务分工、利益分配及风险分担等条款;（五）与基地建设相关的其它需要提供的证明材料或文件
