病程记录书写规范与范例

《病程记录书写规范与范例》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病程记录书写规范与范例（37页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、*医院#病程记录书写规范与范例为了改进我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部病历书 写基本规范（ 2010 版）为标准，参照相关病历质量评审标准，制 定我科病程记录书写规范与范例，供临床医师参考。监控项目：首次病程记录， 日常病程记录（包括上级医师查房） 术前谈话，术前小结，术前讨论，疑难病例讨论，手术记录，术后 病程记录，重要抢救记录，特殊有创检查操作记录，麻醉前谈话， 输血前谈话，出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主 管医师书写或审查签名。一、病程记录概念 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录。 内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果 及

2、临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所 采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、 受委托人告知的重要事项等。二、病程记录书写规范与范例（一）日常病程记录书写规范 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性 记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员 书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录 时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时 书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3 天记录一次病程记录。长期住院患者每月一

3、次阶段小结。（二）特殊病程记录 书写规范与范例1. 首次病程记录1.1 【规定】 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录，应当在患者入院 8 小时内完成。1.2【解读】1.2.1 单列标题 - 首次病程记录。1.2.2 记录的内容包括病例特点、 拟诊讨论 （ 诊断依据及鉴别 诊断） 、病情评估、诊疗计划等。1.2.3 病例特点应高度概括， 重点突出，避免复制病史、 体征（重 点记录阳性症状和体征， 以及与诊断、 鉴别诊断有关的阴性症状和体 征）。1.2.4 鉴别诊断及其依据：外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠 （非病理性）及同病再次入院者，可免写鉴别诊断。1.2.5

4、 诊疗计划包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面，要列出 患者住院期间需要进行的检查项目， 名称和大约实施日期。 在治疗方 面，制定出治疗方案，写出药名、理由（医务科质控员要求写出剂量 及用法）。1.3【范例】 12013-03-12:09:20:20 首次病程记录患者唐XX，男，68岁，已婚，汉族，*市人。因突发胸骨后疼痛 3小时于 2013.03.12 09:00 急诊入院。一、病例特点1. 老年（68 岁）男性。2. 发病急，病程短（ 3 小时）。3. 主要症状为 3 小时前于用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向 左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未 见效。原有高血压病史

5、，平时血压波动在 180200/95105mmH。4. 体检： T36.4oC， P 100 次/分， R 18次/分， BP 108/80mmH，g 精神差。两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率 100次/分，心音低钝， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。5. ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。二、初步诊断及诊断依据1. 急性广泛前壁心肌梗塞 心功能 2级。诊断依据（ 1）老年、 男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素； （2）用 力后突发胸骨后压榨性疼痛， 且向左肩背部及上肢放射， 伴冷汗淋漓， 含化硝酸甘油片未见效； （3）心电图示急性广泛前壁心肌梗塞。2. 高血压病 血压正常 极高危

6、。诊断依据（1）原有高血压病史，平时血压波动在180200/95105mmH;（2）入院BP 108/80mmHg （3）已患急性心肌梗塞。三、鉴别诊断1. 心绞痛： 支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛， 且向左肩背 部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持点（ 1）心绞痛疼痛一般不超过 15分钟，本例达3小时；（2）心绞痛心电图无变化或有 S T段暂时 性压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌梗塞； （3）心绞痛心肌酶 谱正常，本例可急查心肌酶谱。2. 主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。但 疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压 及脉搏可有明显差别， 少数有主动

7、脉瓣关闭不全， 可有下肢暂时性瘫 痪或偏瘫。 X 线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，心 肌酶谱正常可资鉴别。3. 急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症 等，可有上腹部疼痛及休克， 可能与急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混 淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清 心肌酶测定有助于明确诊断。四、病情评估：D型。五、诊疗计划1.I 级护理。2. 低盐、低脂流质饮食。3. 吸氧、心电血压监护、动态观察心电图变化。4. 急查凝血四项、 心肌酶谱。 完善三大常规、 肝功、肾功、血脂、 心脏彩超、胸部DR等项检查。5. 予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板

8、、抗凝；尿激 酶静脉溶栓；辛伐他汀调脂、稳定粥样硬化斑块；硝酸甘油扩冠；激 化液改善心肌代谢等药物治疗。何 x1.4 【示例】 22013-05-07 15 ： 30:20首次病程记录患者刘 xx ，女， 35 岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转移性右下腹疼痛 7 小时，于今 15:00 时步行入院。一、病例特点1. 中年( 35岁)女性。2. 发病急，病程( 7 小时)。3. 主要症状为持续性腹痛， 阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹， 伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。末次月经 2013.04.28 。4. 查体:T37.8C, R20次/ 分，P88 次/ 分，Bp110/70mmHg 急性 痛苦表

9、情，皮肤巩膜无黄染。心肺检查未发现异常。腹部平坦，无胃 肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反 跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及， 无移动性浊音， 肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、 闭孔内肌试验阳性、 腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。5. 辅助检查：(1)血常规:WBC17.6*109 N0.89、L0.11 ; (2)尿常规：淡黄、RBC0- 2, WBCf) , HCG(-); (3) B超：阑尾炎声像。二、初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎。依据( 1)转移性右下腹疼痛病史 7小时，伴 畏泠恶心欲呕；( 2)体查右下腹肌紧张，具压痛及

10、反跳痛，结肠充气 试验与闭孔内肌试验阳性；( 3)辅助检查血象增高提示感染存在； ( 4) B超提示阑尾肿大声像。三、鉴别诊断 宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴 下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性， B 超常可见盆腔大量积液或血。本例( 1 )末次月经2013.04.28 ; （2）症状与上述不同；（3）尿HCG阴性；（4） B超检 查未见盆腔大量积液或血，而见阑尾肿大，可以排除。四、病例分型：B型。五、诊疗计划1. 立即完善术前检查 （凝血四项、 肝功、肾功等）及术前准备 （备 皮、头孢替唑皮试）。2. 急诊（阑尾切除 ）手术。3.

11、术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗。何 xx2. 上级医师查房记录2.1 【规定】 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、 诊断、鉴别 诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。2.2【解读】2.2.1 单列标题- 上级医师查房记录。2.2.2 记录时限：（1）新入院的病危病人入院 24小时之内，必须有主治医师查房记录， 48 小时之内必须有副主任医师（或以上） 查房记录； （ 2）一般病人入院 48 小时之内必须有主治医师首次查房 记录，3天之内必须有副主任医师（或以上）查房记录； （3）入院后病危病人随时记录上级医师的查房（每日至少 1 次），病重病人 2

12、日 1 次上级医师查房记录， 一般患者每周要有 2 次及以上主任医师或/ 和科主任、副主任医师、高年资主治医师查房记录（仅限无高级职 称科室）；病情稳定的病人每 7日有 1 次副主任医师（或以上）查房 记录。2.2.3 记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史体 征有无补充、病情的分析（诊断及诊断依据、鉴别诊断、病情评估） 和诊疗意见等。2.2.4 记录人签名，查房人签名。2.3【范例】 1（完整版）2013-03-12:11:00:20 主治医师查房记录今日 10:00 主任医师廖 xx 代主治医师查房，听取病史汇报、询 问病史、查体后对病史体征无补充。总结病例特点如下： 1. 老年

13、（ 68 岁）男性； 2.发病急，病程短（ 3小时）； 3.主要症状为 3 小时前用 力后突发胸骨后压榨性疼痛， 且向左肩背部及上肢放射， 伴冷汗淋漓， 含化硝酸甘油片未见效。原有高血压病史，平时血压波动在180200/95 105mmHg4.体检：T36.4C, P 100 次/ 分，R 18 次/ 分，BP 108/80mmH，g 精神差，两肺未闻及罗音，心率 100次/分，心音低钝， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；5.ECG示急性广泛性前壁心肌梗塞。综上所述，诊断： 1. 急性广泛前壁心肌梗塞 心功能 2 级。诊断 依据（1）老年、男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病 易患因素；

14、 （2）用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢 放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未见效； （3）心电图示急性广泛 前壁心肌梗死。 2.高血压病 血压正常 极高危。诊断依据（ 1）原有 高血压病史，平时血压波动在 180200/95105mmHg（2）入院BP 108/80mmHg （3）已患急性心肌梗塞。鉴别诊断： 1. 心绞痛。支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛， 且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持点（ 1）心绞痛疼痛 一般不超过 15 分钟，本例达 3 小时；（ 2）心绞痛心电图无变化或有ST 段暂时性压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌梗塞； （3） 心绞痛心肌酶谱正常，

15、本例可急查心肌酶谱。 2. 急性心包炎。尤其是 急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有 s T段和T波变化。不支持点（1）心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳 嗽时加重，体检常可发现心包摩擦音，而本例无此特征； （ 2）心包炎 心电图除aVR外，其他导联均有S-T段弓背向下的抬高，无异常 Q 波出现，而本例心电图为S-T段弓背向上抬高，有异常 Q波；（3） 急性心包炎心肌酶谱正常， 本例可急查心肌酶谱。 3. 主动脉夹层动脉 瘤。以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。但疼痛一开始即达高峰， 常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别， 少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。 X 线胸片示 主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，心肌酶谱正常可资鉴别。4. 急腹症。急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等， 可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆。 但仔细询问病史和体格检查， 不难作出鉴别， 心电图检查和血清心肌 酶测定有助于明确诊断。病情评估：D型。诊疗意见： 1. 同意目前诊疗方案； 2.加用美托洛尔 25mg， 2次/ 日，以降低心肌耗氧量、降血压； 3. 心源性休克、急性左心衰竭、 室性心律失常是急性广泛前壁心肌梗塞常见并发症， 应密切监测心电 及血压、呼吸及肺部