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1、*医院#病程记录书写规范与范例为了改进我科病历质量检查中发现的问题,以卫生部病历书 写基本规范( 2010 版)为标准,参照相关病历质量评审标准,制 定我科病程记录书写规范与范例,供临床医师参考。监控项目:首次病程记录, 日常病程记录(包括上级医师查房) 术前谈话,术前小结,术前讨论,疑难病例讨论,手术记录,术后 病程记录,重要抢救记录,特殊有创检查操作记录,麻醉前谈话, 输血前谈话,出院诊断证明,出院记录等重要记录内容;由本院主 管医师书写或审查签名。一、病程记录概念 病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录。 内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果 及
2、临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所 采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、 受委托人告知的重要事项等。二、病程记录书写规范与范例(一)日常病程记录书写规范 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性 记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员 书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录 时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时 书写病程记录,每天至少 1 次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3 天记录一次病程记录。长期住院患者每月一
3、次阶段小结。(二)特殊病程记录 书写规范与范例1. 首次病程记录1.1 【规定】 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录,应当在患者入院 8 小时内完成。1.2【解读】1.2.1 单列标题 - 首次病程记录。1.2.2 记录的内容包括病例特点、 拟诊讨论 ( 诊断依据及鉴别 诊断) 、病情评估、诊疗计划等。1.2.3 病例特点应高度概括, 重点突出,避免复制病史、 体征(重 点记录阳性症状和体征, 以及与诊断、 鉴别诊断有关的阴性症状和体 征)。1.2.4 鉴别诊断及其依据:外伤(单纯性)、有病理结果、妊娠 (非病理性)及同病再次入院者,可免写鉴别诊断。1.2.5
4、 诊疗计划包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面,要列出 患者住院期间需要进行的检查项目, 名称和大约实施日期。 在治疗方 面,制定出治疗方案,写出药名、理由(医务科质控员要求写出剂量 及用法)。1.3【范例】 12013-03-12:09:20:20 首次病程记录患者唐XX,男,68岁,已婚,汉族,*市人。因突发胸骨后疼痛 3小时于 2013.03.12 09:00 急诊入院。一、病例特点1. 老年(68 岁)男性。2. 发病急,病程短( 3 小时)。3. 主要症状为 3 小时前于用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向 左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,无恶心呕吐,含化硝酸甘油片未 见效。原有高血压病史
5、,平时血压波动在 180200/95105mmH。4. 体检: T36.4oC, P 100 次/分, R 18次/分, BP 108/80mmH,g 精神差。两肺呼吸音粗,未闻及罗音,心率 100次/分,心音低钝, 律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。5. ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。二、初步诊断及诊断依据1. 急性广泛前壁心肌梗塞 心功能 2级。诊断依据( 1)老年、 男性,有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素; (2)用 力后突发胸骨后压榨性疼痛, 且向左肩背部及上肢放射, 伴冷汗淋漓, 含化硝酸甘油片未见效; (3)心电图示急性广泛前壁心肌梗塞。2. 高血压病 血压正常 极高危
6、。诊断依据(1)原有高血压病史,平时血压波动在180200/95105mmH;(2)入院BP 108/80mmHg (3)已患急性心肌梗塞。三、鉴别诊断1. 心绞痛: 支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛, 且向左肩背 部及上肢放射,伴冷汗淋漓,不支持点( 1)心绞痛疼痛一般不超过 15分钟,本例达3小时;(2)心绞痛心电图无变化或有 S T段暂时 性压低或抬高,本例心电图为典型急性心肌梗塞; (3)心绞痛心肌酶 谱正常,本例可急查心肌酶谱。2. 主动脉夹层动脉瘤:以剧烈胸痛起病,颇似急性心肌梗塞。但 疼痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢血压 及脉搏可有明显差别, 少数有主动
7、脉瓣关闭不全, 可有下肢暂时性瘫 痪或偏瘫。 X 线胸片示主动脉明显增宽,心电图无心肌梗死图形,心 肌酶谱正常可资鉴别。3. 急腹症:急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症 等,可有上腹部疼痛及休克, 可能与急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混 淆。但仔细询问病史和体格检查,不难作出鉴别,心电图检查和血清 心肌酶测定有助于明确诊断。四、病情评估:D型。五、诊疗计划1.I 级护理。2. 低盐、低脂流质饮食。3. 吸氧、心电血压监护、动态观察心电图变化。4. 急查凝血四项、 心肌酶谱。 完善三大常规、 肝功、肾功、血脂、 心脏彩超、胸部DR等项检查。5. 予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板
8、、抗凝;尿激 酶静脉溶栓;辛伐他汀调脂、稳定粥样硬化斑块;硝酸甘油扩冠;激 化液改善心肌代谢等药物治疗。何 x1.4 【示例】 22013-05-07 15 : 30:20首次病程记录患者刘 xx ,女, 35 岁,巳婚、汉族,重庆市人。因转移性右下腹疼痛 7 小时,于今 15:00 时步行入院。一、病例特点1. 中年( 35岁)女性。2. 发病急,病程( 7 小时)。3. 主要症状为持续性腹痛, 阵发性加剧,疼痛逐渐转移至右下腹, 伴畏冷、恶心欲呕,大便意强。末次月经 2013.04.28 。4. 查体:T37.8C, R20次/ 分,P88 次/ 分,Bp110/70mmHg 急性 痛苦表
9、情,皮肤巩膜无黄染。心肺检查未发现异常。腹部平坦,无胃 肠型及蠕动波,右下腹腹肌稍紧张,脐部及右下腹轻度深压痛,伴反 跳痛,以右下腹麦氏点区为甚,未扪及明显包块,肝脾肋下末触及, 无移动性浊音, 肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、 闭孔内肌试验阳性、 腰大肌试验可疑阳性,肛门外生殖器无异常。5. 辅助检查:(1)血常规:WBC17.6*109 N0.89、L0.11 ; (2)尿常规:淡黄、RBC0- 2, WBCf) , HCG(-); (3) B超:阑尾炎声像。二、初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎。依据( 1)转移性右下腹疼痛病史 7小时,伴 畏泠恶心欲呕;( 2)体查右下腹肌紧张,具压痛及
10、反跳痛,结肠充气 试验与闭孔内肌试验阳性;( 3)辅助检查血象增高提示感染存在; ( 4) B超提示阑尾肿大声像。三、鉴别诊断 宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史,腹痛以下腹部为主,伴 下腹坠胀痛,常伴阴道流血,出血多时迅速发生休克表现,尿HCG常为阳性, B 超常可见盆腔大量积液或血。本例( 1 )末次月经2013.04.28 ; (2)症状与上述不同;(3)尿HCG阴性;(4) B超检 查未见盆腔大量积液或血,而见阑尾肿大,可以排除。四、病例分型:B型。五、诊疗计划1. 立即完善术前检查 (凝血四项、 肝功、肾功等)及术前准备 (备 皮、头孢替唑皮试)。2. 急诊(阑尾切除 )手术。3.
11、术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗。何 xx2. 上级医师查房记录2.1 【规定】 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、 诊断、鉴别 诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。2.2【解读】2.2.1 单列标题- 上级医师查房记录。2.2.2 记录时限:(1)新入院的病危病人入院 24小时之内,必须有主治医师查房记录, 48 小时之内必须有副主任医师(或以上) 查房记录; ( 2)一般病人入院 48 小时之内必须有主治医师首次查房 记录,3天之内必须有副主任医师(或以上)查房记录; (3)入院后病危病人随时记录上级医师的查房(每日至少 1 次),病重病人 2
12、日 1 次上级医师查房记录, 一般患者每周要有 2 次及以上主任医师或/ 和科主任、副主任医师、高年资主治医师查房记录(仅限无高级职 称科室);病情稳定的病人每 7日有 1 次副主任医师(或以上)查房 记录。2.2.3 记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史体 征有无补充、病情的分析(诊断及诊断依据、鉴别诊断、病情评估) 和诊疗意见等。2.2.4 记录人签名,查房人签名。2.3【范例】 1(完整版)2013-03-12:11:00:20 主治医师查房记录今日 10:00 主任医师廖 xx 代主治医师查房,听取病史汇报、询 问病史、查体后对病史体征无补充。总结病例特点如下: 1. 老年
13、( 68 岁)男性; 2.发病急,病程短( 3小时); 3.主要症状为 3 小时前用 力后突发胸骨后压榨性疼痛, 且向左肩背部及上肢放射, 伴冷汗淋漓, 含化硝酸甘油片未见效。原有高血压病史,平时血压波动在180200/95 105mmHg4.体检:T36.4C, P 100 次/ 分,R 18 次/ 分,BP 108/80mmH,g 精神差,两肺未闻及罗音,心率 100次/分,心音低钝, 律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;5.ECG示急性广泛性前壁心肌梗塞。综上所述,诊断: 1. 急性广泛前壁心肌梗塞 心功能 2 级。诊断 依据(1)老年、男性,有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病 易患因素;
14、 (2)用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢 放射,伴冷汗淋漓,含化硝酸甘油片未见效; (3)心电图示急性广泛 前壁心肌梗死。 2.高血压病 血压正常 极高危。诊断依据( 1)原有 高血压病史,平时血压波动在 180200/95105mmHg(2)入院BP 108/80mmHg (3)已患急性心肌梗塞。鉴别诊断: 1. 心绞痛。支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛, 且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,不支持点( 1)心绞痛疼痛 一般不超过 15 分钟,本例达 3 小时;( 2)心绞痛心电图无变化或有ST 段暂时性压低或抬高,本例心电图为典型急性心肌梗塞; (3) 心绞痛心肌酶谱正常,
15、本例可急查心肌酶谱。 2. 急性心包炎。尤其是 急性非特异性心包炎,可有较剧烈而持久的心前区疼痛,心电图有 s T段和T波变化。不支持点(1)心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳 嗽时加重,体检常可发现心包摩擦音,而本例无此特征; ( 2)心包炎 心电图除aVR外,其他导联均有S-T段弓背向下的抬高,无异常 Q 波出现,而本例心电图为S-T段弓背向上抬高,有异常 Q波;(3) 急性心包炎心肌酶谱正常, 本例可急查心肌酶谱。 3. 主动脉夹层动脉 瘤。以剧烈胸痛起病,颇似急性心肌梗塞。但疼痛一开始即达高峰, 常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢血压及脉搏可有明显差别, 少数有主动脉瓣关闭不全,可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。 X 线胸片示 主动脉明显增宽,心电图无心肌梗死图形,心肌酶谱正常可资鉴别。4. 急腹症。急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等, 可有上腹部疼痛及休克,可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆。 但仔细询问病史和体格检查, 不难作出鉴别, 心电图检查和血清心肌 酶测定有助于明确诊断。病情评估:D型。诊疗意见: 1. 同意目前诊疗方案; 2.加用美托洛尔 25mg, 2次/ 日,以降低心肌耗氧量、降血压; 3. 心源性休克、急性左心衰竭、 室性心律失常是急性广泛前壁心肌梗塞常见并发症, 应密切监测心电 及血压、呼吸及肺部