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1、医疗安全（不良）事件报告制度（试行）1.目的为规范医院不良事件的主动报告流程，增强全院员工风险防范意识，鼓励全院员工积极主动上报不良事件，及时发现安全隐患。将获取的信息进行分析反馈，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行持续质量改进，逐步形成“质量优先、安全第一”的医院质量安全文化。 2. 适用范围本制度适用于医院及各分支机构3.参考文件医疗事故处理条例、医疗质量安全事件报告暂行规定（卫医管发20114号）、医疗机构管理条例等法律、法规。4. 具体内容4.1医疗安全（不良）事件的定义和等级划分4.1.1定义医疗安全（不良）事件是指是指医院内意外的、不希望发生的或有潜在危险的事件。在临床诊疗活
2、动中及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医院员工人身安全的因素和事件均称为不良事件。4.1.2等级划分不良事件按事件的严重程度分四级：级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。4.2医疗安全（不良）事件的报告原则
3、4.2.1级和级事件属医疗质量安全事件，属于强制性报告范畴，实行逢疑必报的原则，具体应遵照国务院医疗事故处理条例、国家卫生和计划生育委员会医疗质量安全事件报告暂行规定以及我院相关规定执行。不得瞒报、漏报、谎报、缓报。4.2.2 、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。4.2.2.1自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。4.2.2.2保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络等种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。4.2.2.3非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚
4、的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4.2.2.4公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。4.2.3除当事人员或科室负责人，任何人员均可作为报告人。4.3医疗安全（不良）事件的上报及处理流程4.3.1发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，当事医务人员除立即采取有效措施，防止损害后果进一步扩大外，并立即向所在科室负责人报告。4.3.2上报流程4.3.2.1、级事件：当事人员或科室负责人应立即向主管职能部门（夜间、节假日向医院
5、总值班）电话报告，并在事后48小时内书面上报至主管职能部门（医疗事件报告系统）。4.3.2.2、级事件：报告人在发现事件时，可以以任何形式（书面、电话、网络等）及时上报至主管职能部门（医疗事件报告系统）。4.4激励措施4.4.1 主动报告的奖惩机制4.4.1.1对于主动报告医疗安全（不良）事件的科室或个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量改进，给予相应的奖励。4.4.1.2 科室年报告例数将与年终科室考核挂钩。4.4.2已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按医院相关规定执行。医院医疗安全预警制度1.目的为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识，强
6、化医疗安全的监控机制，更有效的防止医疗缺陷的发生，特制定本制度。2. 适用范围本制度适用于医院及各分支机构3.参考文件中华人民共和国侵权责任法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、病历书写基本规范及国家卫计委、自治区卫计委相关法律法规及行业规范。4.具体内容4.1医疗风险的定义医疗风险是指在医疗服务过程中，发生因医疗失误或过失导致的病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的风险。4.2医疗风险范围医院的各个工作部门、各个工作环节都存在潜在的医疗风险，可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素。无论不良后果是否发生以及
7、患者是否投诉，均属预警监控范围。4.3建立医疗技术风险预警机制原则医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细节找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。4.4建立医疗技术风险预警机制要求医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。4.5医疗技术风险预警分级根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗技术风险预警分为三级。4.5.1一级预警项目4.5.1.1 医疗文书4.5
8、.1.1.1门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。4.5.1.1.2未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。4.5.1.1.3 未在规定时间内完成住院病历、首次病程记录、日常病程记录及其它记录。4.5.1.1.4 凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院记录。4.5.1.1.5 意外死亡病历未24小时内及时讨论并未上报医务处或总值班。4.5.1.1.6 未及时完成医院规定的各种医患协议类文书。4.5.1.2工作纪律4.5.1.2.1对于疑难危重病人，会诊医师和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊邀请后，未在规定时间内到达现场诊查患者。4.5.1.2.2医务人员在为患者诊治
9、、发药过程中聊天、打手机。4.5.1.2.3门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科、病区。4.5.1.2.4违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。4.5.1.2.5 违反医疗保险的有关规定。4.5.1.3医疗保障4.5.1.3.1抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不符或过期药品、材料。4.5.1.3.2设备、器材未定期检测或维修不及时而影响使用。4.5.1.3.3医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。4.5.1.3.4特殊检验标本、病理标本的保留（存）时间短于规定时间。4.5.1.3.5调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单
10、包注明。4.5.1.3.6营养餐有异物。4.5.1.3.7造成患者投诉的医疗收费错误。4.5.1.4其他未引起后果，但有患者投诉的诊疗行为。4.5.2二级医疗安全预警项目4.5.2.1医疗文书4.5.2.1.1手术未进行术前讨论。4.5.2.1.2造成病历等资料损失或丢失。4.5.2.2工作纪律4.5.2.2.1工作人员擅自离岗。4.5.2.2.2首次开展的新技术、新业务未通过医院专家委员会讨论并未经医务处批准而擅自实施。4.5.2.2.3将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。4.5.2.2.4不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或家属误解。4.5.2.3医疗保障4
11、.5.2.3.1药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过基线量等。4.5.2.3.2调配中草药不是用计量器具而估计取药。4.5.2.3.3 血、尿、粪等检查标本遗失。4.5.2.3.4计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。4.5.2.4诊疗规范4.5.2.4.1门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。4.5.2.4.2会诊医师未按规定书写会诊记录或未请上级医师复诊。4.5.2.4.3三级医师查房不及时或记录签字不及时。4.5.2.4.4需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。4.5.2.4.5对病危患者未作床旁交接班或未将危、重病人
12、的病情、处理事项记入交班纪录。4.5.2.4.6医务人员的原因导致择期手术前准备不充分，延误手术进行。4.5.2.4.7术后病人观察不细致，未能及时发现病情变化。4.5.2.4.8因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系，转入科室无正当理由拖延转入。4.5.2.5一年内被两次一级医疗风险警示。4.5.3三级医疗安全预警项目 4.5.3.1医疗保障4.5.3.1.1错发、漏发药物。4.5.3.1.2供应过期灭菌器械或不合格材料。4.5.3.1.3由于严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。4.5.3.1.4医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。4.5
13、.3.1.5检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。4.5.3.2诊疗规范4.5.3.2.1危重病人到达急诊科后，未及时抢救。4.5.3.2.2门、急诊医务人员对危重病人未执行首诊负责制。4.5.3.2.3门、急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。4.5.3.2.4病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。4.5.3.2.5对疑难病例未及时提请科内、科间、全院会诊或转院建议。4.5.3.2.6临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入传染科、隔离病房。4.5.3
14、.2.7重大疑难危重的择期手术在术前未上报医务处。4.5.3.2.8麻醉师术前及术后未及时诊查手术病人，手术病人返回病房24小时内未诊查病人。4.5.3.2.9手术医师在术后未及时诊查手术病人。4.5.3.2.10护士未正确执行医嘱，但尚未造成患者人身损害。4.5.3.2.11采取体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采取。4.5.3.2.12处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。4.5.3.3一年内发生两次二级风险警示。4.6医疗技术风险预警处置程序4.6.1立案4.6.1.1自查立案 医务处、护理部、门
15、诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。4.6.1.2投诉立案院办公室、纪检监察处、医务处、护理部、纠纷办等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在24小时内立案。4.6.2处理程序4.6.2.1属于自查立案的，应当按照医院有关规定，限期整改并做好记录。4.6.2.2属于投诉立案的，应在受理投诉后48小时内通知被投诉科室，按照医院有关规定限期整改。4.6.2.3被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟在48小时内必须主动作出说明，按照医院有关规定，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理。4.6.2.4经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理。4.6.3处罚对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则，根据警示等级、情节轻重与后果按照医院的相关制度进行相应的奖励和处罚。医院病历书写规范与管理制度1.
