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1、 静脉营养支持疗法与护理临床上营养支持包括胃肠外营养与胃肠内营养两大类。胃肠外营养是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素，当病人禁食或不能经胃肠内供给营养物质时，机体所需营养素均需经静脉途径提供，称为全胃肠外营养，也就是静脉营养支。一、静脉营养概述（一）什么是营养？ 营养是人体接受和利用一些必需的原料以维持生存、成长、修复衰老组织、延续生命的需要。营养需求和营养摄入达到平衡才能称之为健康。如果营养摄入不足很可能引起营养不良。 （二）营养不良的分类 临床上将营养不良分为三种类型：消瘦型营养不良、低蛋白血症型营养不良和混合型营养不良。临床上大部分危重病人的营养不良是应激引起的低蛋白血症型营养不良
2、，有些是恶性肿瘤引起的恶性营养不良。 （三）营养支持目的 营养支持的目的是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需要的各种营养物质，达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。其中危重病人合理营养供给目的是维持体内平衡，帮助病人渡过危险期。 （四）静脉营养的概念 营养支持分两大类：肠内营养和静脉营养支持。其中静脉营养在临床上通常称为胃肠外营养，主要是通过胃肠外途径为病人提供所需的营养素。完全静脉营养(完全胃肠外营养TPN)是指静脉输入是病人摄取营养的唯一途径，它提供病人所需要的全部营养素。 二、静脉营养的适
3、应症 （一）静脉营养疗效显著的适应证 1. 胃肠道梗阻：喷门癌、幽门梗阻、肠梗阻； 2. 胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：小肠疾病：放射性肠炎，严重腹泻； 3. 重症胰腺炎：此类病人因先输液抢救休克或MODS，待生命体 征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证； 4. 高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等； 5. 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 （二）静脉营养支持有效的适应证 1. 大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营
4、养不良者需在术前进行营养支持710天；预计大手术后57天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始静脉营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2. 肠外瘘：在控制感染充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。静脉营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。 3. 炎性肠道疾病：溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可以缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜的修复。 4. 严重营养不良的肿瘤病人：应于术前710天
5、进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。 5. 重要脏器功能不全：包括:肝功能不全；肾功能不全；心、肺功能不全等病人，因合并蛋白质-能量混合型营养不良。 三、静脉营养物质的选择 总的来说，营养物质从四个方面来进行选择，包括能源物质、蛋白质、水和电解质、维生素和微量元素。常用的营养物质是七大营养素：蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿 物质、微量元素和水。临床上更多的将其分为三大营养素和三小营养素，其中三大营养素包括氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂。三小营养素包括电解质、微量元素和维生素。可见，营养支持需要全面均衡的营养物质的供给，机体才能维持营养平衡。 （一）全静脉营养液的配方 一
6、般有三种类型，包括：临床上常用三升袋配置的“全合一”配方；由生产厂家提供的全静脉营养液隔膜袋；另一种是分别输注的，分别输注多见于部分静脉营养支持。 （二）配制“全合一”静脉营养液的顺序 1. 首先将微量元素和电解质制剂分别加入氨基酸液内。 2. 然后将磷酸盐制剂加入葡萄糖液内。 3. 再将配制好的氨基酸溶液及配制好的葡萄溶液同时混入 三升 袋内，肉眼检查 三升 袋内有无沉淀生成。 4. 再用脂溶性维生素乳剂稀释水溶性维生素后再加入脂肪乳内。 5. 最后将配制好的脂肪乳加入已装有混合好氨基酸和葡萄糖的三升袋中。 四、营养液的输入方式 营养液的配制需要在洁净台或药物配制中心完成。全静脉营养液输注途
7、径是通过中心静脉和周围静脉进行输注的。以下是中心静脉和周围静脉输注营养液的优缺点对比。 （一）中心静脉营养 中心静脉输注营养液的优点是：能够提供较高的热量需求；能够耐受较大的输液体积；能够耐受较高浓度的输液；可应用于长时间的胃肠外营养。但它的缺点是：并发症较多，而且比较严重；需要配置三升袋；需要管道的特殊护理；费用较高。 （二）周围静脉营养 周围静脉输注营养液的优点是：简便，容易操作；并发症少；很多病人都容易接受；费用较少。它的缺点是：因为输液速度的影响，而使输液容量受限，容易引起静脉炎。 静脉营养最好通过中心静脉导管供给营养，特别是长期需要静脉营养支持的病人。 五、静脉营养并发症的预防及其护
8、理 长期静脉营养支持引发的并发症较多，而且较为严重，临床上应以预防为主。常见的并发症有静脉穿刺和置管有关的主要并发症、代谢并发症、感染并发症三大类。 （一）静脉穿刺和置管有关的主要并发症 主要包括气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管移位和静脉炎等。 1. 气胸：病人静脉穿刺时或置管后出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应考虑气胸的发生。胸部X线检查可明确诊断。临床可根据气胸的严重程度，给予继续观察、胸腔抽气减压或胸腔闭室引流。 2. 血管损伤：在同一部位反复穿刺时易损伤血管，表现为出血或血肿形成，应立即退针，局部压迫止血。3. 胸导管损伤：发生于左侧胸骨下穿刺时，发现有清凉的淋巴
9、液渗出应立即退针或拔除导管，偶尔可以发生乳糜瘘，少数需做引流或手术处理。 4. 空气栓塞：发生于静脉穿刺置管时，故锁骨下静脉穿刺时，致病人于平卧位，置管成功后，及时连接输液通道，输液过程及时更换液体，输液结束应及时封管。一旦考虑空气栓塞，立即致病人左侧卧位，头低足高。 5. 导管移位：锁骨下或头静脉穿刺置管时，导管可错入同侧颈内或颈外静脉，或因导管固定不佳而移位。X线可明确导管位置，导管移位所致液体渗漏可使局部肿胀，若位于颈部则出现呼吸困难，甚至并发感染等。应给予停止输液，拔管和局部处理。6. 静脉炎：多发生于经外周静脉营养支持时，主要原因有两个，第一个原因主要是输液的血管腔小，高渗营养液不能
10、得到及时的稀释，化学损伤血管内皮。第二个原因是置有导管的静脉跨越关节时，导管与静脉臂的接触，致静脉受到机械性损伤，输液部位可见静脉成条锁状，癜印、红肿、触痛、发热等现象，一般经湿敷，更换部位或外涂可经皮吸收的具有抗凝消炎作用的软膏后，可以逐步消退。 （二）代谢并发症 代谢有关的并发症包括高血糖、低血糖、酮性高渗性昏迷、代谢异常、脂肪肝、高氯性代谢性酸中毒、肝功能异常和胆囊瘀胆、肠粘膜萎缩和肠细菌移位等。 1. 高血糖：应激情况下，机体对糖的利用率下降，若短时间内输入大量葡萄糖可发生高血糖。防治的方法有以下四点：（1）降低葡萄糖输注速度；（2）要在肠外营养时应用脂肪乳剂，满足部分能量需求，减少葡
11、萄糖的利用；（3）如果发生高渗性高血糖症，应立即停止肠外营养，并纠正高渗状态，输注等渗或低渗盐水，加用胰岛素，补充胶体，维持人体的血容量，控制血糖浓度在11mmol/L以下；（4）对于一些糖尿病、胰腺炎、胰腺手术、全身感染、肝病及使用皮质激素的病人应特别注意，防止高血糖及高渗性非酮性昏迷。 2. 低血糖：低血糖引起昏迷常是静脉营养支持过程中外源性胰岛素给予过多所致，若停用静脉营养支持后出现低血糖，则是静脉营养支持使体内胰岛素分泌增加，而外源性糖突然中断的结果，所以在静脉营养支持的过程中，必须监测血糖和尿糖的水平。静脉营养应持续慢速滴入，停用静脉营养时应输入等渗糖溶液作为过渡。 3. 酮性高渗性
12、昏迷：糖输入过多、过快，不仅引起高血糖，若血糖过高，高于33mmol/L，高渗使水从细胞内和组织间隙转移至血管内，出现高血容量和高渗性利尿，进行性细胞脱水，脑细胞首当其冲，而酿成昏迷。预防措施是输入静脉营养时应限制糖输入速度和监测血糖水平，一旦发生即停输高渗糖而改用低渗盐水，以降低血液渗透压。另外使用胰岛素和补钾。 4. 代谢异常：包括必需脂肪酸缺乏症、高脂血症、高氨血症、代谢性酸中毒、水电解质失衡等。 5. 脂肪肝：输入过多葡萄糖，不及时利用而转化为脂肪，沉积于肝脏。此外长期输入过多脂肪乳剂也可发生脂肪肝。 6. 高氯性酸中毒：含盐酸盐的复方氨基酸输入过多，日久可以致高氯性代谢性酸中毒，以磷
13、酸盐取代盐酸盐，则很少发生这种并发症。 7. 肝功能异常和胆囊瘀胆：通常是输入糖过多，引起脂肪肝和氨基酸溶液中某些分解代谢产物损伤肝脏的结果。若原先肝功能不正常的病人，输入色氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸居多的溶液，改变了与支链氨基酸的比例，可引起脑病。 8. 肠粘膜萎缩和肠细菌移位：胃肠粘膜萎缩不仅是静脉营养使肠道长期废用的结果，另外的原因是传统的静脉营养氨基酸溶液中缺乏一种对肠道粘膜有特殊营养作用的谷氨酰胺。肠粘膜萎缩使屏障受损，肠内细菌和毒素可移出肠外，是全身性感染潜在的原因之一。 （三）感染性并发症 包括穿刺部位感染和导管性感染。穿刺部位的感染，在置管后数天或数周后出现，表现为穿刺部位红
14、、肿、热、痛，可成为全身性感染的原发灶。导管性感染常见原因为病人免疫力低下，静脉穿刺置管、局部护理和营养液配制时无菌操作技术不严格等。 六、静脉营养支持护理（一）心理护理护士在整个治疗过程中应认真细心的做好解释工作，讲解静脉营养治疗的目的、临床意义、安全性，耐心的解答病人提出的问题，消除病人焦虑和恐惧，以取得病人和家属的理解，使其能积极配合治疗。 （二）输液的护理 静脉营养支持治疗过程中护士应严密监测病情变化，维持水电解质的平衡。 1. 维持血糖稳定和电解质于正常范围内：严密观察病人的神志、生命体征以及尿量的变化。每天抽血检查血糖和电解质酸碱平衡情况。 2. 控制输液速度：按计划24小时恒速输
15、营养液有利于营养成分的吸收和利用。 3. 加强导管护理：（1）局部护理：静脉穿刺点每天要消毒、更换敷料一次，有污染及潮湿时应及时更换；（2）注意局部的观察：观察并记录局部皮肤情况，是否有出血、失血以及红肿、热痛、脓性分泌物等炎症反应；（3）妥善固定导管，防止脱管；（4）保持管道通畅：输液结束时应及时正压封管，每次输入静脉营养溶液后及时用生理盐水脉冲式冲管，不可由此途径给任何药物或者抽血；（5）严格执行无菌操作：每天要按无菌操作技术要求更换输液管、溶液以及过滤器。 4. 并发症的护理：应激时监测相关指标及检测结果，以便及时调整配方及输注速度。其次穿刺置管后24小时内要密切观察病人是否有胸闷、呼吸
16、困难、肢体活动障碍，以确定有无气胸、血胸、血管神经损伤等并发症发生。 5. 输液管道系统护理：口径为0.22微米的终端过滤器可完全阻挡病毒以外的所有的微生物通过，滤过各种微粒，而且可以防止菌血症及肺栓塞，提高安全性，应用时要检查过滤器是否完好，是否被堵塞或破裂，一旦发生异常应及时更换，正常情况应24小时更换一次输液管及终端过滤器。 6. 体位舒适的护理：要密切观察穿刺位置是否出现疼痛与感觉异常；在不影响导管位置的情况下协助行关节活动；要经常协助病人进行日常活动。 胃肠外营养的发展是现代医学的重要进步，是通过周围静脉或中心静脉输入能量及各种营养素的一种营养支持方法，它与一般临床上常用的静脉补液有根本的区别，静脉输液除了供给液体外，只能供给
