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1、-精品 word 文档值得下载值得拥有 -论述我国医改之基本医疗保障制度临床 97 谢丽娜学号 09201128摘要：基本医疗保障制度既是社会保障体系的重要组成部分，旨在解决人民群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题。自实施以来为广大患者解决了不少实际问题，但仍存在一些需要完善的地方。关键词基本医疗制度问题完善一定位和目标医药卫生问题包括两个方面： 一是谁来提供医疗服务， 是医药卫生事业问题； 二是谁来支付医疗费用， 是医疗保障问题。 基本医疗保障制度既是社会保障体系的重要组成部分， 即民众的安全网、 社会的稳定器； 又作为医疗费用的主要支付方，是医药卫生体系的重要组成部分，因而也是医改的重要领
2、域之一。医疗保障的主要目标是合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求，简言之，就是“有钱看病 ”。这么一个看似简单的问题却是公认的“世界难题 ”，其主要特点和难点： 一是涉及系统多，包括个人、组织、政府、社会，相互之间关系错综复杂；二是必须通过购买医疗服务才能实现保障功能， 与养老保险等其他社会保险相比，增加了购买医疗服务的环节，管理服务的难度和复杂程度明显增加； 三是供求关系难以测定，医学技术的发展无止境，人民对生命和健康的期望无止境，而资金的筹集有限，特别是随着老龄化进展，供求矛盾将更加突出。医疗保障与医药卫生事业直接相关、相互影响、 密不可分。 医疗保障功能必须通过购买医
3、疗服务来实现； 同时， 医疗保障购买服务的过程中，也将对医药卫生事业的发展起到促进作用。 一方面医疗保障体系的不断健全，将为国民健康提供稳定资金来源，这些资金最终全部通过购买服务的方式转化为医疗卫生机构的收入，为医疗卫生事业发展提供稳定的资金来源；另一方面医疗保障机构作为全体参保人员利益代表，在购买医药服务的过程中， 将发挥对医疗机构的监督、制约、引导作用，有利于形成外部制衡机制，规范医疗服务行为，促进医药卫生体制改革和医疗机构加强管理。-精品 word 文档值得下载值得拥有 -精品 word 文档值得下载值得拥有 -二主要政策城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡
4、医疗救助制度共同构成我国基本医疗保障体系，主要政策：(一 )城镇职工基本医疗保险。1998年国务院发布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 (国发 1998 44 号 )，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。1.覆盖范围。城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工， 都要参加城镇职工基本医疗保险。随着原劳动保障部对于灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织参保政策的明确，城镇职工基本医疗保险实际上覆盖了城镇全体从业人员。截至2009 年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数为2.2 亿人。2.筹资标准。 医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制
5、在职工工资总额的 6% 左右，在职职工缴费率为本人工资的2% ，退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。目前，用人单位缴费率全国平均水平为7.37% ，个人缴费率全国平均为2% 。3.统筹层次。原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县(市 )为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。目前，全国多数地区为县级统筹，目前正在进行提高统筹层次的工作。4.待遇支付。 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户主要支付门诊费用、 住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗费用和部分门诊大病医疗费用，起付标准为当地职工年平均
6、工资的10%( 实际在 5% 左右 )，最高支付限额(封顶线 )为当地职工年平均工资的6 倍左右。 2009 年，城镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例约72% ，实际住院费用支付比例约67% 。(二 )城镇居民基本医疗保险。为解决城镇非从业居民的医疗保障问题，2007 年 7 月，国务院印发关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见(国发 2007 20号)。目前，这项制度已在全国全面推开。主要政策：1.覆盖范围。城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生(包括大学生 )、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民医疗保险。截至2009 年底，城镇居民医保参保人数
7、1.8 亿人。2.筹资标准。由各地按照低水平起步的原则，根据本地经济发展水平、居民家庭和财政负担的能力合理确定。2009年城镇居民基本医疗保险参保人员人均筹资标准为130 元。3.政府补助。 为了引导和帮助广大城镇居民缴费参保，城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政策。2009年政府对参保居民的补助标准为不低于每人每年80 元。4.待遇支付。 城镇居民基本医疗保险不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗费用和部分门诊大病费用。2009 年城镇居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用支付比例约55% 。此外， 为解决参保居民常见病、多发病的门诊医疗费用负担问题，部分地区开展了门诊统筹，将普通门诊医
8、疗费用纳入医疗保险支付范围。(三 )新型农村合作医疗。新农合是以政府资助为主、针对农村居民的一项基本医疗保险制度。-精品 word 文档值得下载值得拥有 -精品 word 文档值得下载值得拥有 -1.覆盖范围。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。截至2009年底，参合人数8.33 亿人。2.筹资和政府补助。政府对所有参合农民给予适当补助，其中中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗的农民每年每人补助40 元，地方财政的资助额不低于40 元，个人缴费20 元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。3.待遇标准。新农合一般采取以县(市 )为单位进行统筹，主要补助
9、参合农民的住院医疗费用。各县 (市 )确定支付范围、支付标准和额度。2009 年，新农合政策范围内住院医疗费用报销比例约55% 。(四 )城乡医疗救助。城乡医疗救助体系是我国多层次医疗保障体系的兜底层次，包括城市医疗救助制度和农村医疗救助制度。由政府财政提供资金，主要是为无力进入基本医疗保险体系以及进入后个人无力承担自付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗保障。社会医疗救助的对象是因病致贫的低收入者和贫困者，资金主要由财政支持，也可以吸纳社会捐助等其他来源的资金。2009年，全年共累计资助5650万人参保参合，住院救助520 万人次，门诊救助1083万人次。(五
10、 )基本医疗保险医疗服务管理主要政策。医疗保险的保障功能需要通过购买医疗服务来实现。由于医疗服务存在高度专业性、资源相对垄断性等特点，医患之间信息不对称，不能实现完全充分的市场竞争。因此，医疗保险机构必须承担控制医疗费用的责任，对医疗机构的服务行为进行有效管理和引导，主要管理手段是三个目录、两个定点、一个结算办法，简称 “三二一 ”。1.服务项目管理。 通过制定相关标准和办法，确定基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，简称“3个目录 ”。参保人员在 “3个目录 ”规定范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。2.就医管理。
11、城镇基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。医疗保险经办机构同定点机构签订协议， 明确各自的责任、 权利和义务。 参保人员在定点医疗机构就医发生的费用， 按基本医疗保险规定支付。 参保人员可以选择若干包括社区、基层医疗机构在内的定点医疗机构就医、 购药， 也可以持处方在若干定点药店购药。目前，全国定点医疗机构 8.36万家，其中基层医疗机构占76% ，定点零售药店9.63 万家。多数统筹地区实现了住院医疗费用由医保经办机构与定点医疗机构直接结算，个人只负担自付医疗费用，但异地就医垫付问题还比较普遍。3.结算管理。 医疗费用结算方式是指医疗保险费用拨付的方式和流向，不同的支付方式与标准产生不同的激励机制。目前各地实行按服务项目付费、按服务单元付费、 按人头付费、总额预付制、 按病种付费等多种结算方式。 从医疗保险结算的发展趋势看，由单一的结算方式向复合式结算方式转变，如门诊和住院通常采取不同的结算方式；由以按服务项目付费为代表的后付制向预付制转变，越来越多的国家和地区选择按病种付费、按人头付费等， 有助于调动医疗机构和医生主动控制医疗费用的积极性三主要问题-精品 word 文档值得下载值得拥有 -
