前列腺癌诊疗规范

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1、精品文档前列腺癌诊疗规范前列腺癌一.临床诊断【一】症状 前列腺癌在早期阶段可完 全没有症状，当肿瘤发展使前列腺增大到一定体积， 以及膀胱颈部发 生梗阻时才出现症状。此时的梗阻症状与前列腺增生无明显差别，表现为尿频、尿急、尿流缓慢、排尿困难、排尿不尽，甚至发生尿潴留等症状。但在症状的变化过程中，值得注意的是前列腺癌病情进展较快， 而前列腺增生很缓慢。前列腺癌血尿不常见，一般仅见于前列腺导管癌或移行细胞癌。在临床工作中，前列腺癌病人往往是因其他部位转移灶引起的不适而就诊，在体格检查或特殊检查时确诊的。其症状因转移的部位不同而不同。当肿瘤压迫或发生周围淋巴结转移造成淋巴管阻塞或压迫血管 时；或因癌相

2、关性血液高凝状态而发生下肢深静脉血栓时，可出现下肢水肿。骨转移可为多发性的，一般以腰骶部和骨盆多见，表现为持续性 骨痛、下肢活动障碍、易疲劳，严重者可出现下肢瘫痪。当肿瘤侵犯或压迫周围神经或脊髓时，可出现局部神经疼痛如会 阴部疼痛或神经功能障碍。有肺转移时可有气短等肺部症状。直肠受累时可有大便困难、肛门坠胀感。其他还有贫血等。【二】体格检查 1 .直肠指检前列腺直肠指检是诊断前列腺 癌的主要方法之一，若结合前列腺穿刺活检，60%左右的病人可获得 诊断。因病灶多发生于前列腺的后叶及两侧叶的移行区，质地坚硬，直 肠指检时常能触及硬结。检查时应注意前列腺的大小、质地、有无硬结或呈结节样改变、 中间沟

3、以及精囊情况。早期前列腺癌虽无临床症状，但直肠指诊可以发现较小病灶。据报道直肠指检时前列腺部触及硬结，在50岁以上者50 %为癌；如硬结延及精囊，前列腺边缘分界不清者70 %为癌。也有报道前列腺癌直肠指检可漏诊 40 %以上的局限性癌灶。前列腺癌直肠指检对于前列腺癌的分期有一定帮助，直肠指检可 初步检出前列腺外的浸润情况，但常常估计过低。2 .其他 对于所有的癌症病人均应进行全面、 仔细的体格检查，包括浅表淋巴结的触诊。当病人诉有骨痛时应对触痛点进行仔细的骨骼检查。检查时还需与前列腺结石、非特异性 肉芽肿性前列腺 炎、局灶性前列腺结核以及良性前列腺增生症 相鉴别。【三】实验室检查1 .细胞黏附

4、抑制试验 前列腺癌病人白细 胞黏附抑制试验的阳性率可达 77 % 89 % 。最常用的方法有白细胞计数板法、试管法和 微量培养法。2 .前列腺特异抗原（PSA）前列腺特异抗原（PSA）检测是目前前 列腺癌普查、诊断和疗效观察的常用指标，也是制订治疗方案和判断 预后的重要参考指标。PSA是一种分子量为34 000的大分子糖蛋白，存在于前列腺的 内质网和前列腺上皮细胞及其分泌物中。在已知的肿瘤标记物中属于高特异性、高敏感性的肿瘤标记物。血液中PSA大部分与血清蛋白结合，当 PSA过高时，才会出现 游离PSA。PSA的正常值因试剂和检测方法不同而各异。据报道当PSA水平超过10ug/L预示有前列腺外

5、的扩散。但大部分病人的PSA在410ug/L,单用PSA进行分期并不太 准确。因此有学者提出用游离PSA与结合PSA之比来衡量前列腺癌的 危险性并作为是否需要进行穿刺活检的依据。尽管前列腺癌的分期与PSA水平关系密切，但术前PSA值不能 单独用来证实或否定病变是否向前列腺外扩散， 确切的分期还需要结 合全身检查。3 .酸性磷酸酶（PAP）测定酸性磷酸酶的细胞来源较多，正常前列腺细胞、前列腺癌细胞、红细胞、肝、肾及骨骼等均可产生 酸性磷酸酶。因而甲状旁腺功能亢进症、多发性骨髓瘤等疾患的血清总酸性磷 酸酶也升高。人体不同组织中含有不同的酸性磷酸酶。有学者报道80 %的转移性前列腺癌前列腺血清酸性磷

6、酸酶 （PSAP） 升高。阳性检出率在A期为5 %, B期为5 %一 30 %, C期为50 %一 55%, D 期为 85 %。但应注意不要在直肠指诊、尿道检查操作后24h内进行；另外前 列腺内有新梗塞时血清总酸性磷酸酶和前列腺血清酸性磷酸酶也可 暂时性升高。4 .血清碱性磷酸酶测定 碱性磷酸酶来自骨骼。血清碱性磷酸酶升高可能与存在骨转移有关，如果临床无转移性 症状，需行全身骨扫描加以排除。对血清碱性磷酸酶的动态观察，可作为骨转移治疗效果的评价指 标之一。5 .精浆蛋白测定 精浆蛋白也是前列腺癌的特异性肿瘤标 志物，特异性和敏感性均比 PAP高，对前列腺癌的早期诊断价值较 大。6 .血清肌酸

7、激酶（CKBB）测定正常血清中几乎不含CKBB 前列腺增生时仅8 %阳性，前列腺癌阳性率为89 %。前列腺癌治疗后血清CKBB可降低或消失。因此有人认为该项指标优于血清酸性磷酸酶的测定。【四】影像学检查 1 .超声检查前列腺癌的超声波检查有 两种方法，一是常规的盆腔超声；另外还可借助特制的超声探头插入 直肠内进行检查。直肠内超声可明确显示肿瘤的部位、大小、浸润范围及盆腔转移 情况，诊断符合率可达91 . 2%,较经腹超声高。但若肿块向直肠内突出或侵及直肠，可造成检查困难；另外直肠 内超声可引起强烈的不适感，病人不易接受。2. X线检查 (1) 精囊造影：可了解肿瘤局部侵犯精囊的程度，前列腺癌的

8、征象是精囊狭窄、 延长、僵硬或被切断。目前很少用于临床。(2) 淋巴造影：可了解前列腺癌淋巴转移的情况，但淋巴转移的第一站多为闭孔肌髂内淋巴结，而淋巴造影常不能显示这几组淋巴结， 加上造影所显 示的充盈缺损直径达lcm以上才有诊断意义，因而临床应用价值有 限。(3) 静脉肾盂造影：可了解前列腺癌对上尿路的影响及膀胱颈部的受累情况。若显示肾盂和输尿管积水，则提示肿瘤已影响 到膀胱三角区双侧输尿管口的尿液引流。(4)CT 与MRI检查：CT扫描对于估计晚期病人的病情非常重要。在当肿瘤局限于前列腺包膜内时，CT显示前列腺形态不对称。CT扫描还能显示精囊和膀胱后壁之间的一层很薄的结缔组织间隙，此间隙消

9、失可能是肿瘤向包膜外浸润的早期特征。CT扫描虽能反映淋巴结的受累情况，但敏感性较差。另外CT可在一定程度上确定前列腺癌的浸润范围。螺旋MRI可随意检查前列腺的冠状面和矢状面，显示前列腺及周 围组织的病变程度。可用于前列腺癌的分期。3 .放射性核素扫描检查 放射性核素扫描常被用来诊断前列腺 癌的骨转移，放射性核素骨扫描的阳性发现早于骨骼的x线片。放射性核素明99 Tc m扫描是检查前列腺癌骨转移的准确方法， 对隐性骨转移特别敏感。因前列腺癌骨转移非常常见，即使是局部病灶较小也可能已有骨 转移，所以骨扫描应作为前列腺癌患者的常规检查；另外骨扫描还可 用于骨转移治疗的疗效观察。【五】活检前列腺活体组

10、织检查能提供细胞学诊断依据，对于 早期前列腺癌的诊断具有重要意义。常用方法有：穿刺活检、抽吸、经直肠或经会阴切开活检等。经直肠前列腺活检术、穿刺为最常用方法，其诊断准确率可达80%一 95 %。在超声波导引下对前列腺可疑病灶进行穿刺， 准确率可大为提高。综合症状、体征各项检查，前列腺癌的诊断并不困难，关键是在无前列腺局部症状时考虑到前列腺癌的可能及对确诊患者做出正确 的分期。在筛选病人时应从简到繁，先考虑无创伤检查，后考虑创伤检查。对可疑的病例应以前列腺活组织检查为确诊依据二.病理分型与组织形态学分级前列腺癌绝大多数为发生在腺体外周腺泡腺管上 的腺癌，约占97 %、。97 %的前列腺瘤发生于外

11、周或外周、中心均有。最多发生于后叶，偶尔发生在两侧叶。鳞状上皮细胞癌仅占3 %。前列腺癌一般可分为三个类型： 潜伏型：小而无症状，不转移，常见于尸检；临床型：有局部症状，侵犯明显，而转移较晚；隐蔽型：原发病灶小，不易被发现，但常有早期广泛转移。根据前列腺癌细胞核的分化和细胞固有的特性可分为四级：I 级：腺体分化良好，大或中等，由稀疏结缔组织分开。细胞相同，大小正常，有核仁但不清，染色质黑且致密。H级：腺体较小或中等大小，有中等量散射和穿插的基质。细胞多形性，核仁显习且小。皿级:腺体小，不规则，腺泡形成差，腺体结构逐渐丧失。腺体呈筛状或硬癌样。细胞明显多形性，核通常为束状，核仁大、嗜酸性。W级：

12、腺体呈硬块或膨胀的瘤细胞团块，或为弥散浸润的小细胞癌块。 无腺体形成。细胞大小不等，多形性，核有丝分裂明显。三.治疗前列腺癌的治疗，主要有手术治疗、激素治疗、化学 治疗、放射治疗、免疫治疗等。因为大多数病人为无症状性前列腺癌，所以对于过激治疗是否对 病人有利，仍存在较大分歧。在给那些有明显病态的病人选择治疗方案时，对于该病自然病期 的了解非常重要。在对一组未行治疗的前列腺癌病人的多项观察中，发现最后的结 局各种各样。大多数研究显示30% -50 %的前列腺癌病人，最终死于癌症。 基于这些发现，对于那些低分级组织学改变、年龄大、预期生存 时间少于15年的病人，应该避免过激治疗。具体选用何种方法，

13、应该视病人的年龄、全身状况、肿瘤局部范 围以及转移情况而定。（一）治疗方案国内根据前列腺癌分期， 择治疗方案时总的原则如下：期、B1期前列腺癌:治疗意见比较统一，采用： 前列腺癌根治手术；睾丸切除术；内分泌治疗。B2 期：前列腺癌根治手术和盆腔淋巴结清除术；睾丸切除术；内 分泌治疗；放射治疗；组织内放疗。c 期：一般采用以下几种治疗方案：年老体弱、全身情况较差的患者适用扩大范围的体 外 放疗； 对于C期患者而无淋巴转移及远处转移、全身 情况较好者用组织内放疗及体外放疗；内分泌治疗， 包括双侧睾丸切除、扩大范围体外放疗以及前列腺癌根治手术联合应 用。 D 期： Do：年轻而全身情况良好者可先施行

14、盆腔淋巴结清除术，如无淋巴结转移或转移轻微，可行前列腺癌根治术。 D1期：仅有轻微淋巴结转移（1-3个）者，行盆腔淋巴结清除术及前列腺 癌根治术；扩大范围的放疗对部分D1期患者可延迟远处转移的发生。早期应用内分泌治疗可能会延长无肿瘤复发的存活时间。 D2期：可酌用内分泌治疗、化疗、冷冻治疗或免疫治疗。（二）局限性疾病的治疗（T 1-3、NO 0、M0 0 ） 局限性前列腺癌选择治疗方法时，应考虑手术或放疗（体外照射或近距 放射治疗）的危险和益处。根治性前列腺切除和放射治疗的5年无病生存率均在60%-70 %。1 .前列腺癌根治术 对于大多数病人，早期前列腺癌的治疗选择仍是手术。保留神经的前列腺

15、癌根治术，即耻骨后前列腺根治性切除，是近 年来最常用的术式，该术式增加了保留术后性生活能力的机会和总的 控制能力。前列腺癌根治术的范围包括前列腺腺体及前列腺的包膜、盆腔淋 巴结清扫；髂外淋巴结不做常规清扫，以免将来引起下肢水肿；如果 血管神经束未受肿瘤侵犯应保留；只有在前列腺的后外侧边缘有可触 及的硬结，或血管神经束固定于前列腺才予以切除。手术的途径多采取耻骨后或下腹切口，以便同时检查膀胱底部的 后方和精囊附近的浸徊程度以及盆腔区域有无淋巴结转移。一般认为适合于根治性手术者，仅占全部病例的5% 10%，手术死亡率为1%-3 %。虽然传统的开放性前列腺切除仍是前列腺切除的标准术式，但近 年来，利用腹腔镜行前列腺切除的早期研究获得很大成功，不仅技术上更加稳定，而且取得了与开放手术相似的效果。i (1)前列腺癌手术切除的指征有:高度恶性的前列腺癌；肛门直肠指检前列腺肿要块局限于前 列腺内，肿瘤与直肠黏膜并无浸润而能推动者；无转移症状者； 一般情况良好，能胜任手术者。.I (2)前列腺癌根治术的适应证：根据