急性胃肠炎病历

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1、急性胃肠炎病历医院住院病案内科 床住院号：亠* *-名：性 别：女病案号：年龄：52岁婚况已婚职业：农民出生地：XX民族：汉籍：1Am编：402260病史采集时可靠发病季节：处暑后中国 家庭住址或单位 入院时间： /8/30 间：/8/30 1Am 病史陈述者：患者 程度：可靠 问 诊：主 诉：腹痛，解黄色稀水样大便30分钟。XX 市 中 医 院 病程记录单内科床姓名：阻现病史：患者于入院前30分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大 便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便 后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼 痛、无转移,无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛

2、、 肢体酸痛、反酸、嗳气，无里急后重、肛门灼热、 口渴、烦躁、神昏谵语。患者未作任何治疗，上述 症状无缓解。患者为得到诊治，故来我院，门诊以 “急性胃肠炎”收入我科。自患病以来，精神食欲 差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大 便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量 约120g/次。既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史 提供。过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。XX 市 中 医 院 病程记录单内科床姓名：Nq：其他情况：生于本地，小学文化，农民，

3、未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒。无其它不 良嗜好。23岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史14岁上50岁，家族中无传染病及遗传28 - 30病史。体格检查T36.5ocP86 次 / 分R26 次/分BP 128/80mmHg发育正常，营养中等，步入病房，自动体位急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切 正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀 点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸 形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血， 双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵 敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。题。舌淡红，苔厚腻，脉滑。全身皮肤温度、

4、湿度鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物， 副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃XX 市 中 医 院病程记录单内科床姓名：阻体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征 阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间 隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为 主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减 弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼 吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖 搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧 1 厘米处，未扪 及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音。未见异常周围血管征。腹平，未见腹 壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹

5、、脐周 压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移 动性浊音阴性。肠鸣音1014次/分。脊柱四肢未见 畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生 理反射存在，病理征未引出。辅助检查：随机血糖：73mmol/L；血分析示：WBC13.6 X 109/L , RBC :3. 95X1O12/L Hb :12117g/L,HCT:345L/L；PLT：323X1O9/L,L：2O.8，M： 4.9， G： 74.3；大便常规+隐血示：黄色水XX 市 中 医 院 病程记录单内科床姓名：Nq：样便，镜检WBC0 一 2/HP沬找到虫卵,隐血:阳性; 电解质：K+341mmol/L, CL-112mm

6、ol/L。入院诊断：中医诊断：泄泻 食滞肠胃 西医诊断：急性胃肠炎首次病程记录年 8 月 30 日 10Am，女， 52 岁，农民，因“腹痛，解黄色稀水样大 便30+分钟。”于年 8 月 30 日 1Am 入院。病史特点如下：1、老年女性，起病急，病程短，有进食不洁饮 食史； 2、于入院前30+分钟因进食不洁食物后出现中XX 市 中 医 院病程记录单内科床姓名：Nq：心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有 所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转 移,无粘液脓血，无其它不适。患者为得到诊治，故 来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病 以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，

7、解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃l=j|=|内容物2次，量约120g/次。3、查体： T36.5oc ， P86 次/分， R25 次/分，BP120/80mmHg,舌红，苔腻，脉滑。心肺未见异 常。腹平，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛， 肠鸣音1014次/分。生理反射存在，病理征未引出。4、辅助检查：随机血糖：7.3mmol/L；血分析示：WBC13.6 X 109/L, RBC： 3. 95X1O12/L Hb：12117g/L,HCT:345L/L；PLT：323X109/L,L：20.8，M： 4.9， G： 74.3；大便常规+隐血示：黄色水 样便，镜检WBC0 一

8、 2/HP未找到虫卵,隐血:阳性;电解质：K+341mmol/L, CL-112mmol/Lo综上所述，入院诊断：XX 市 中 医 院病程记录单内科床姓名：阻中医诊断：泄泻食滞肠胃诊断依据：因进食不洁饮食而出现腹痛，恶心 呕吐，不思饮食，大便稀溏，精神差。舌红，苔腻 脉滑。辩证分析：患者饮食不节，宿食内停，阻滞肠胃 传导失常，故腹痛；宿食不化，则浊气上逆，胃失和 降，故恶心呕吐，本病波及于脾，脾之运化功能失职 故见不思饮食，精神差。舌苔、脉象为食滞肠胃之征。鉴别诊断：痢疾：二者均表现为大便次数增多，粪质稀薄，且病变部位均在肠间，但泄泻以排便次数 增多，粪便稀溏，甚至泄出如水样为主症。痢疾以腹

9、痛，里急后重，便下赤白粘液为主症。泄泻亦可有腹 痛，但多与肠鸣腹胀同时出现，其痛便后即减；而痢 疾之腹痛是与里急后重同时出现，其痛便后不减。二者不难分辨。西医诊断：急性胃肠炎诊断依据：老年女性，病程短，起病急，有进食不洁饮食史。有中上XX 市 中 医 院 病程记录单内科床姓名：Nq：呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解的临床表现。査体：中上腹、脐周压痛，无反跳痛, 肠鸣音 1014 次/分。诊疗计划：1、消化内科护理常规2、二级护理；3、中医治以消食导滞，方用“保和丸”加减。山楂 神曲 木香15g 15g 15g菔子15g翘12g陈皮15g半夏15g茯苓15g鸡内金12g上方加水50

10、0毫升，煎取300毫升，每日一剂，分三次口服。4、西医以抗感染、抑酸及对症治疗。5、辨证施护：易消化清洁饮食。年8月31日9Am某某科主任查房记Nq：XX 市 中 医 院 病程记录单 内科床 姓名： 录今日某某科主任查房：患者诉腹痛明显好转， 仍恶心，未诉呕吐、畏寒、发热、反酸、嗳气，精 神食欲可，解黄色稀大便3次天，量约80g/次。小 便正常。查体： T36.8oc， P86 次/分， R21 次/分， BP128/80mmHg，舌红，苔腻，脉滑。心肺未见异 常。腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音 46 次/分。某某科主任查房后指出：病史无补充，我科 诊断明确，诊断依据同意主管医生；患者电

11、解质示 氯偏高，嘱患者低盐饮食，少输生理盐水；急性胃 肠炎多为沙门菌及志贺菌感染，我科治疗有效，继 续目前治疗。已遵照指示执行。今日停生理盐水改 用糖水配甲氰咪呱，余治疗不变。年9月1日6Pm出院记录，女， 52 岁，农民，于年 8 月 30 日 1Am 入院 经治疗好转，于年 9 月 1 日 4Pm 出院，共住院 3 天 住院号：。XX 市 中 医 院 病程记录单内科床姓名：阻天,加重半小时。”入院。患者于入院前30分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄 色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消 化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧， 无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血

12、，无其它不适。患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎” 收入我科。自患病以来，精神食欲差，未进食，睡 眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状 呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。查体:T365oc, P86 次分，R25 次分，BP120/80mmHg，舌红，苔腻，脉滑。心肺未见异常。腹平，全腹软 中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音 1014 次/分。生理反射存在，病理征未引出。辅助检查:随机血糖: 73mmol/L；hi分析示：WBC13.6X109/L,RBC： 3.95X1O12/L, Hb： 117g/L ,HCT:345L/L； PLT： 323X109/L,

13、L： 20 8%, M： 4. 9%, G： 743%；大 便常规+隐血示：黄色水样便，镜检WBC0 一 2/HP,未找到虫卵,隐血:阳性；电解质：K +XX 市 中 医 院 病程记录单内科床姓名：Nq：3.41mmol/L,CL-112mmol/L。入院诊断： 中医诊断：泄泻食滞肠胃西医诊断：急性胃肠炎入院后中医据四诊，辨证为腹痛之食滞胃肠，中医治以消食导滞，方用“保和丸”加减；西医经 抗感染、抑酸及对症治疗。出院时患者诉恶心较入 院时明显好转，未诉腹痛、呕吐、畏寒、发热、反酸、嗳气及其它不适，精神食欲可，解黄色稀大便1 次天，量约80g/次。小便正常。查体：T365oc,P86次/分，R21次/分，BP124/80mmHg,心肺未见异常。腹平软，中上腹轻度压痛，无反跳痛，肠鸣 音 36 次/分。患者病情明显好转，于今日自动出院。中医诊断：腹痛食滞肠胃西医诊断：急性胃肠炎XX 市 中 医 院 病程记录单内科床姓名：Nq：出院医嘱：清淡清洁饮食。