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1、心力衰竭病理诊断治疗医生护士培训心力衰竭病因病理临床表现诊断治疗主讲人：XXX时间：XXX心力衰竭病因心力衰竭病因病理生理特征病理生理特征临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗原则治疗原则目录第第一一部分部分第第二二部分部分第第三三部分部分第第四四部分部分第五部分第五部分心力衰竭病因心力衰竭病理诊断治疗医生护士培训第第一一部部分分第五部分治疗原则心心肌（肌（原原发或继发性发或继发性）（结构、功能）（结构、功能）功能障碍（收缩或舒张）功能障碍（收缩或舒张）心心输出量输出量 同时同时 肺肺/体循环淤血（舒张期体循环淤血（舒张期CHF）心力衰竭心力衰竭（各种各种心心脏脏病病所致综合所致综合
2、征征）心心功能不全或功能不全或心心功能障碍功能障碍（cardiacdysfunction）指特殊检查提示收缩或舒张不全，尚未出现临床症状概 念心心力力衰衰竭竭常伴肺循环和（或）体循环被动性充血故又称为充充血血性性心心力力衰竭衰竭（congestiveheartfailure）第五部分治疗原则容量（前）负荷：瓣膜返流、心内外分流（先心病）全身血流量增加（甲亢、慢性贫血）病 因（所有心脏、大血管疾病）原发性心肌损害冠冠心病心病，心心肌肌病病、心心肌炎，肌炎，心心肌代谢障碍性疾肌代谢障碍性疾病病（DM,甲抗、甲抗、）负荷过重压力（后）负荷：高血压，肺动脉高压，主/肺动脉瓣狭窄第五部分治疗原则诱 因感
3、染：特别是呼吸道感染心律失常：特别是房颤过度劳累或情绪激动妊娠与分娩血容量：钠盐摄入过多，输液过多过快原有心脏病变加重或并发其他疾病治疗不当：不恰当停用洋地黄病理生理特征心力衰竭病理诊断治疗医生护士培训第第二二部部分分第五部分治疗原则神经体液代偿Frank-Starling机制心肌肥厚心肌收缩力减弱机制代偿机制代偿机制Frank-Starling机制前负荷前负荷 回回心心血量血量 舒张末期容积舒张末期容积（心心室扩张）室扩张）心心排血量排血量舒张末压房压、静脉压舒张末压房压、静脉压 肺肺/腔静脉充血腔静脉充血第五部分治疗原则l后负荷增高的主要代偿机制l以心肌纤维增多为主l心肌细胞核、线粒体也增
4、大、增多l程度和速度均落后于心肌纤维l整体上显得能源不足，直至细胞坏死心心肌收缩肌收缩力力顺应性差顺应性差克服后负荷克服后负荷舒张功能舒张功能 维持维持心心排出血量排出血量心心室舒张末压室舒张末压 无症状无症状存在存在心心功能障碍功能障碍心肌肥厚心肌肥厚第五部分治疗原则SNS、RAS激活的效应（早期）神经体液的代偿机制SNS兴奋兴奋RAS系统激活系统激活体液体液因因子的子的分分泌泌心心排出量不足、房压排出量不足、房压l心率、心肌收缩力、泵血功能l水、钠潴留，静脉收缩，血容量l动脉收缩l静脉回流l通过Frank-Starling机制维持心功能l维持血压和组织灌注第五部分治疗原则SNS、RAAS激
5、活的效应（后期）血管阻力，心脏做功冠脉血流动脉收缩而组织缺氧组织血流分配和摄氧障碍静脉收缩和液体潴留心脏前负荷NE和AngII直接损伤心肌（细胞凋亡，重构）NE、RAAS水平与死亡率正相关第五部分治疗原则醛固酮醛固酮心心肌细胞肌细胞成纤维细胞成纤维细胞胶胶原原纤维纤维间质纤维化间质纤维化收缩蛋白合成收缩蛋白合成平滑肌细胞平滑肌细胞内皮细胞内皮细胞细胞胞和和组织重构重构细胞和组织重构ATII第五部分治疗原则体液因子的改变心功能恶化时ANF反而下降（）心房压心房合成心钠素（ANF）利尿心排血量下丘脑分泌血管加压素（AVP）缩血管、抗利尿、增加血容量RAS激活缓激肽EDRF扩血管抵抗内皮素第五部分治
6、疗原则收收缩缩功功能能可可保保持持，心心排排血血量量无无明明显显降降低低容容量量负负荷荷心心室室扩扩大大，心心室室顺顺应应性性，即即使使心心室室肥肥厚厚也也不不致致出出现现舒张功能不全机制主动舒张功能障碍机制见于冠心病有明显心肌缺血，能量供应不足，Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外心室肌的顺应性减退及充盈障碍心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病，影响心室充盈压，左室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血特点第五部分治疗原则l基础心脏病性质不同心肌损害和心室重构心室重构l心室扩大或心室肥厚l心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网心室扩大、肥厚程度与心功能状况不平行l各种代偿机制复杂性l进展速度不同第五部分
7、治疗原则u心肌细胞减少使心肌整体收缩力下降u纤维化的增加又使心室的顺应性下降心功能失代偿机制l代偿能代偿能力力有一定限度有一定限度l各种代偿机制负面影响各种代偿机制负面影响l心心肌细胞能量供应相对及绝对不足肌细胞能量供应相对及绝对不足利用障碍致利用障碍致心心肌细胞坏死、纤维化肌细胞坏死、纤维化第五部分治疗原则分 类发生部位：左心，右心，全心发生速度：急性，慢性收缩性或舒张性心力衰竭分 类心功能分级NYHA1928：简便易行，仅凭主观陈述AHA1994：并行两种分级方案第一种即上述方案第二种根据客观检查评估严重程度（无具体规定）6分钟步行试验（150m，150-425m，426-550m）第五部
8、分治疗原则NYHA分级标准级患有心脏病但活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛级心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起活动即引起上述的症状级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重第五部分治疗原则AHA分级标准A级无无心心血管疾血管疾病病的客观依据的客观依据B级客观检查示有轻度客观检查示有轻度心心血管疾血管疾病病C级有中度有中度心心血管疾血管疾病病的客观证据的客观证据D级有严重有严重心心血管疾血管疾病病的的表现表现临 床 表 现
9、心力衰竭病理诊断治疗医生护士培训第第三三部部分分第五部分治疗原则（左心衰竭）症状l程度不同的呼吸困难l劳劳力力性，端坐呼吸，夜间阵发性、急性肺水肿性，端坐呼吸，夜间阵发性、急性肺水肿l咳嗽，咳痰，咯血l乏力，疲倦，头昏，嗜睡l少尿及肾功能损害症状体征肺部湿罗音、基础心脏病、心脏扩大、P2亢进，奔马律第五部分治疗原则基础心脏病、三尖瓣关闭不全（右心衰竭）症状消化道劳力性呼吸困难腹胀，食欲不振，恶心，呕吐体征水肿（低垂部位，对称），胸水颈静脉征增强、充盈或怒张肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大心脏体征第五部分治疗原则实验室检查X线检查l心影大小及外形：病因诊断心脏扩大程度、动态改变：间接反映心功能l有无肺
10、淤血及其程度：直接反映心功能l早期肺静脉压增高肺门血管影增强，上、下肺纹理密度相仿l慢性肺淤血的特征性表现肺野模糊，KerleyB线l急性肺泡性肺水肿肺门蝴堞状，肺野见大片融合阴影第五部分治疗原则l心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E值l舒张晚期心室充盈最大值为A峰l正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大l舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低超声心动图不够精确，但方便实用以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值）正常EF值50，运动时至少增加5比X线更准确收缩功能：舒张功能最实用方法第五部分治疗原则l判断心室大小l计算EF值l放射活性-时间曲线计算l左室最大充盈速率反
11、映舒张功能放射性核素检查心-肺吸氧运动试验正常人每100ml/（min.m2）耗氧量，需600ml/（min.m2)CO心排血量下降，无氧代谢最大耗氧量VO2max：正常值20 轻中度1620，中度1015，极重10无氧阈值：越低心功能愈差，正常值14ml/（min。kg）第五部分治疗原则有创性血流动力学检查漂浮导管经静脉插管直至肺小动脉测定各部位的压力及血液含氧量心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP）正常CI2.5L/（min.m2）;PCWP12mmHg诊断和鉴别诊断心力衰竭病理诊断治疗医生护士培训第第四四部部分分第五部分治疗原则病因（基本，诱因）解剖，心律及心功能状态诊 断依据病因、
12、病史、症状、体征、检查内容病因、病史、症状、体征、检查鉴别诊断左心衰肺部疾患所引起的呼吸困难非心原性肺水肿相鉴别右心衰引起水肿和腹水的心包积液缩窄性心包炎，肾炎，肝硬化鉴别治 疗 原 则心力衰竭病理诊断治疗医生护士培训第第五五部部分分第五部分治疗原则洋地黄洋地黄利尿剂利尿剂正性肌正性肌力力药药血管扩张药血管扩张药ACEI受体阻滞剂受体阻滞剂机机制制治治疗疗CHF病理生理机制、治疗手段发展历程心、肾功指异常血流动力学障碍神经内分系统紊乱第五部分治疗原则l缓解症状l提高运动耐量l改善生活质量l沿缓病情发展l降低死亡率l病因治疗l减轻心脏负荷l增加心排出量l抗RAS系统相关药物的应用l基本病因治疗l
13、消除诱因治疗原则原则与目的方法l受体阻滞剂的应用l舒张功能不全的治疗l顽固性心力衰竭的治疗病因治疗第五部分治疗原则减轻心脏负荷l休息l控制钠盐摄入l利尿剂的应用l扩管的应用休息控制钠盐摄入l区分必需和非必需休息l控制休息时间l休息的程度和方法各异l注重胃肠道的休息l限制钠盐：因心衰程度而异l轻度2g，中度1g，中度90mmHg）没有血流动没有血流动力力学意义的学意义的心心律失常律失常第五部分治疗原则l美托洛尔：6.25100mg，Bidl比索洛尔：1.21.25mg，Qdl最终剂量510mgl布新洛尔：100mg，Bidl卡维地洛：3.1256.25mg，Bidl最终剂量2550mgl2、3月
14、以上，12月后疗效显著l收缩压明显（75mmHg）l左心衰体征恶化，利尿剂无效l三尖瓣关闭不全致肝淤血l周围水肿明显加重受体阻滞剂的使用原则药物：药物：尚未确定；三代最优剂量：剂量：从小剂量，逐增剂量减少或临时终止治疗指征第五部分治疗原则l受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEIl尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导l保证心室舒张期充分的容量l适量应用静脉扩张剂或利尿剂降低前负荷l无收缩功能障碍者，禁用正性肌力药物舒张性心力衰竭的治疗第五部分治疗原则“顽固性心力衰竭”、难治性心力衰竭l寻找潜在的寻找潜在的原因原因，并设法纠正，并设法纠正l是否有与是否有与心心脏无关的其他疾脏无关的其他疾病病l调整调整心
15、衰心衰用药用药l高度顽固水肿试用血液超滤高度顽固水肿试用血液超滤l终末期惟一出路是终末期惟一出路是心心脏移植脏移植经各种治疗，不见好转，甚至进展者并非指心脏已至终末期不可逆转处理第五部分治疗原则p急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征p急性右心衰即急性肺心病较少见p主要为大块肺梗死引起p临床上急性左心衰常见，是急危重症急性心力衰竭急性心力衰竭概念急性心力衰竭常见病因p冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死p乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔p感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔p腱索断裂所致瓣膜性急性反流p其他：高血压心脏病血压急剧升高p原有心脏病的基础上快速性心律失常p严重
16、缓慢性心律失常，输液过多过快第五部分治疗原则l突发严重呼吸困难，每分钟3040次l强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁l同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰l极重者可因脑缺氧而致神志模糊l肺水肿早期因交感神经激活，血压可升高l随病情持续，血管反应减弱，血压下降l体征：肺部罗音、S1减弱、可闻S3、P2亢进急性心力衰竭临床表现第五部分治疗原则l患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流l吸氧即高流量鼻管/面罩给氧l吗啡512mgiv，5分钟重复一次，23次l快速利尿、氨茶碱l血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥接明l洋地黄药物：考虑用毛花甙丙ivl其他应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回流急性心力衰竭的处理心力衰竭病理诊断治疗医生护士培训心力衰竭病因病理临床表现诊断治疗主讲人：XXX时间：XXX
