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1、N项目内 容指标备注1医1院感染发病率综合监测每年展开2次全院院感综合性监 测并填写监测表（1 次/上、下半 年）感染部位、组成、危险因 素、抗生素使用等2手2术部位目标性监测监测胆囊切除术、阑尾切除术、 髋关节置换术，心脏，子宫切除 术感染率、感染部位、易感 要素等。3重3点科室目标性监测监测重症监护室、妇儿中心、血 透室、内镜中心等要点科室所有 病历感染率、感染部位及组成、 抗生素的使用状况、危险 要素等。4全4院病原学监测监测所有进行微生物培育的标本微生物培育的送检率、检 出率、病原菌的组成。5医5院感染漏报率监测监测所有住院患者的院内感染情 况及医生报告状况院内感染的发生率、医生 的漏
2、报率6I6类手术切口味染率监测甲状腺切除术、乳房根治术1、腰 椎切开内固定术、脑膜瘤切除术、 眼科手术感染状况、围手术期抗生 素使用状况、手术危险评 价7全7院科室抗生素使用监测抽查监测医院所有科室的抗生素 使用状况各科室抗生素使用率及全 院抗生素使用率8消8毒灭菌成效监测每个月1次全院及临床护理单元合格 率及存在问题9环9境卫生学监测每个月1次全院及临床护理单元合格 率及存在问题10护1理单元操作现场检查每个月1次全院及临床护理单元合格 率及存在问题11医1疗废物污水等管理监测每个月1次合格率及存在问题12医1疗用品及院内自配制剂管理1次/季度采买程序能否合理及配制 的合格性13医院感得病例
3、报告卡（自报、漏报）检查报告卡填写正确性及追踪病 案首页的填写报医务部周会反应14医院感染资料汇总剖析1O境卫生学、消毒灭菌成效监测与分析月、季度、半年、年汇总剖析阶段性汇总剖析，讲评存 在的不足O2院感得病例监测与剖析月、季度、半年、年汇总剖析阶段性汇总O3菌耐药性监测与剖析月、季度、半年、年汇总剖析阶段性汇总15医院感染控制管理委员会会议1次/季度会议记录16医院消毒管理监测报表1次/季度，按要求填写表格上报17医院感染控制培训二基、岗前等培训课件18医院感控通信1次/季度19ICU医院感染专项监测（含专科ICU）监测所有ICU患者填写监测表格院内感染率、侵袭性操作 等。20科室消毒液等物
4、件耗费监测常有消毒液的用量监测科室的使用率21多重耐药菌监测监测全院所检出的多重耐药菌多重耐药菌检出率及种 类、临床科室散布22围手术期抗感染药物预防性应用抽查监测手术患者，统计围手术 期抗生素使用状况抗生素使用率、联用状况 及术后用药23呼吸机有关肺炎感染监测在要点科室监测基础上填写监测 表格呼吸机使用率、院内感染 率24留置导尿管有关泌尿系统监测在要点科室监测基础上填写监测 表格插管率、院内感染率25血管导管有关血流感染监测在要点科室监测基础上填写监测 表格插管率、院内感染率26院内感染临床科室自查（监察）1次/季度总结科室反应状况及建议27血透病人的院内感染专项监测监测所有透析患者院内感染率28不一样手术部位感染发病率监测监测所选手术种类的患者院内感 染状况院内感染率29参加医务处、护理部质量环节检查每周二、二、四撰写院感检查状况
