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1、2021年医院医疗质量自查报告（精选5篇）医院医疗质量自查报告1为提高医疗卫生质量，县中医院根据有关规定对各方面工作 的开展进行了医疗质量督导检查。医院办公室主要负责协调全院 工作，是院领导班长和职工之间的桥梁，工作服务对象既面对领 导，又面向科室，还直接接触群众，工作任务繁杂而艰巨。办公 室的工作作风、精神面貌和队伍素质，都直接关系到医院形象。 通过本次检查实践活动，我们对医院办公室工作中的问题有所全 面认识。一、办公室督导检查已完成工作汇报如下：1、医院已开展双休日及节假日门诊。2、鼓励、支持医务人员到基层医疗机构开展执业活动。3、制定缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施。4、建立起医
2、院院务公开制度并组织实施。5、院务公开的内容符合有关规定，有效的建立医院院务公 开工作的开展和反馈。二、目前存在的问题及整改措施:1、医院院务公开的各种途径，如宣传栏、络、文件、职工 代表大会都具备，院务公开信息的更新需要及时跟上。医院院务 公开要根据实际情况运用多种途径相互协调开展。2、医院未设立专门的检查结果查询电话，只有科室电话提 供检查结果查询，面向患者提供的检查查询方式有限。要本着便 民利民的服务理念开展多种渠道的检查查询，方便不同人群及时 了解检查结果。贵州20_年医疗质量督导检查的开展让我们更好的反省到 工作中需要完善的地方，相信通过大家的积极努力能够通过医疗 卫生质量督导检查的
3、要求，圆满完成院领导交办的各项任务，使 医院办公室工作良性发展，取得新的突破，为医院的发展贡献一 份力量。医院医疗质量自查报告2为了认真贯彻落实省卫生厅关于全省开展医疗服务质量管 理效益年活动的意见，我院多次召开有关会议，层层落实，成 立了医疗质量管理领导小组，逐级负责，完善医疗质量管理体系， 落实各项规章制度和技术操作规范，努力提高我院的服务水平， 确保医疗质量，更好的为人民群众的健康服务。针对我院现状， 根据临沂市医院医疗质量检查标准，进行了一次认真的自查， 找出了目前我院存在的问题，为了及时有效的加以改正，重点从 以下几个方面制定相关措施：一进一步提高医务人员的业务素质:认真学习有关的法
4、律法规，制度规范及岗位责任，要求每一 个医务人员掌握和遵守法律法规、制度规范及岗位责任、职业道 德。做到爱岗敬业，热情服务。上半年院内投资万多元，把名人 员送到省、市级医院进修学习，有名人员分别参加了省和市举办 的妇科、儿科妇幼保健学习班期。同时为了提高医务人员的整体 水平，全面提高医务人员的业务素质，每周五定期组织业务学习， 定期组织考核，为了确保学习质量，把考试成绩和个人经济效益 挂钩，极大调动了一线医务人员学习的积极性。通过学习为每一 位医务人员熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能打下良好的 基础。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心向学、积 极进取，在工作和学习中不断提高技术水平
5、。月份，在职职工共 撰写发表论文篇，在省级刊物发表论文篇，市级篇。并且在学习 中不忘教育全体医务人员在工作中要处处体现以人为本、尊重、 关爱、方便、服务病人的人文精神。使广大卫生人员牢固树立了 全心全意为人民服务的观念，树立良好的道德形象和职业形象。 按照“爱国守法、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公 民道德规范，采取有效措施，掀起学习宣传教育活动的高潮。让 每个患者感受到在我院就象到了自己的家一样，感受到现代医院 的文明之风。二完善和开展各项医疗技术:我院底子薄，临床工作开展比较晚，面对这种现状。领导班 子没有因陋就简，而是严把质量关，全面保证业务科室建设符合 国家或省的基本标准，并且
6、严格执行各项诊疗技术操作规范，确 保医疗技术安全有效。针对目前抗生素滥用的现状，医疗质量 管理领导小组没有随波逐流，而是严格规范使用抗生素，控制医 院感染，努力减少并发症。三充分利用现有设备，购置必需的医疗器械，全面提高诊治 水平：充分利用现有的设备，以免造成资源浪费。为了不断提高我 院医疗水平，满足临床医疗需要，年初院领导班子立足于高起点、 高标准、严要求，一步到位，多方筹集资金万元购置了半自动生 化分析仪、麻醉呼吸机、尿十项分析仪、立式高压消毒锅等医疗 设备。对现有的设备及时进行保养维修，保证运转正常，操作规 范，检查治疗效果安全可靠，计量器具精确可信。四建立健全规章制度，严格执行各项操作
7、规程:实行规范化管理是提高服务质量的关键，我们始终抓住不 放。首先健全制度强化责任。认真落实院长查房制度，行政总值 班制度。医技科室强化集体审阅片制度、临床病人随访制度，实 验室室内质控制度。临床科室强化首诊医师负责制，住院医师小 时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例 讨论制度、死亡病例讨论等项制度。同时认真贯彻执行手术分级 管理规定，严格掌握手术适应症，严把术中操作关、术后观察关。 上半年共完成妇科、产科手术例，无一例出现差错事故。医疗质 量的提高，同时也带来了良好的经济效益和社会效益，临床业务 收入比去年同期增长了。五保证药品、试剂及医用材料的质量，确保病人治疗安全有
8、效：保证药品、试剂、医用材料的质量，做到安全可靠，符合临 床使用要求，严格执行医疗机构药事管理暂行条例，完善药 品不良反应监测工作。依法加强医疗用毒性药品、X神药品、放 射药品、麻醉X品管理工作。并且成立了药品及材料购置管理委 员会，采取集中招标采购，从源头上杜绝了采购中的不正之风。六改善住院环境，为病人提供良好的就医条件：根据医疗管理领导小组提出的处处体现人文精神，一切为方 便患者服务的要求。我院在今年年初对我院的环境做了整体规 划，投资万元改造病房和治疗室以及院内环境，做到了环境幽雅、 整洁干净为患者提供了方便优质、温馨舒适的诊疗和康复环境。医院医疗质量自查报告3为加强我院医疗质量管理，保
9、障医疗安全，结合县卫计局对 我院医疗质量工作检查结果我院组织了相关人员对再次对我院的医疗质量管理工作展开自查，现就存在问题及下一步整改措施 陈述如下：一、存在问题：1、对新的医疗质量检查标准理解欠缺全院在医疗质量管理中未完全使用质量管理工具，PDCA在 医疗质量管理中的运用率不高,对统计分析无柱状图、鱼刺图等, 不能充分体现数据变化。2、消防工作有待进一步加强消防安全监督管理部门监管不到位，部分干粉灭火器未定期 检查，检查后未及时记录在案，消防知识消防意识有待于进一步 提高。3、医疗质量管理有待于进一步强化（1）、核心制度及病历书写规范执行力度有待加强，部份 人员对核心制度掌握和理解不够，不能
10、熟记核心制度。（2）、手术管理较差，对非计划再次手术的相关知识培训 欠缺，对急诊手术管理欠缺，“三步核查”未完全落实到位。（3）、医务科、护理部等对相关科室的监管痕迹不足。（4）、对急诊病人的转诊流程不明确，缺乏急诊急救设备, 相关人员急救技能较差。（5）、未建立高风险诊疗项目目录，对本院高风险项目认 识不足。对从事高风险项目的从业人员未进行授权。4、医院感染管理工作仍需加强（1）、手卫生培训有待加强，无培训计划，工作人员对七 步洗手法掌握不牢，手卫生宣传图少。（2）、院感检测计划无针对性，对重点环节、重点部门的 风险评估不完善。（3）、实验室个人防护设备缺乏，无洗眼器，标识不全， 有职业暴露
11、风险，对职业暴露随访认识不到位。5、临床药事管理仍需要进一步加强（1）、毒麻药品管理工作有待提高。毒麻药处方不规范， 未按规定登记，毒麻药品管理人员无资质，毒麻药保管处安全设 施欠缺。（2）、抗生素使用不合理现象比较明显，无抗菌素分级使 用目录；无医生培训、考核记录，无医生抗菌药分级使用授权， 围手术期预防，使用抗菌药不符合规定；抗菌药物使用比例超标。（3）、有无适应症用药，处方调剂审核有漏签，对处方的 合理用药点评能力较低。6、辅助检查及实验室检查（1）、实验室检查项目不能完全满足危急性况下的诊断所 需。（2）、实验室内质量控制项目不全（3）、做有创检查前未向患者充分说明，并征得患者同意 答
12、案认可。二、整改措施1、建立健全规章制度，加强医院管理健全制度强化责任，认真落实各级查房制度，报告制度等。 临床科室要强化首诊医师负责制、会诊制度、术前讨论制度、疑 难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。进一步完善 管理制度，加强医院规范化管理。2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实（1）、加强卫生监督检查力度，切实改善患者就医环境。（2）、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作， 这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不 能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要 通过经济处罚，给予惩戒。（3）、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严 肃考
13、核纪律，注重考核的实效，不定期对科室人员进行抽问式检 查。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习 的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技 术水平至关重要。（4）、加强病案质量的管理要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法， 保证住院病历的及时归档和安全流转。（5）、进一步加强医院感染的监控要进一步在医院感染病 例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫， 严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要 进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都 要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好 个人控制环节。
14、发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办 积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。3、进一步加强抗菌药物的使用管理（1）、根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理 通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术 期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对医生 设置处方权限，保证制度的落实。保证合理使用抗菌药。(2) 、严格按照毒麻药品管理办法加强毒麻药品管理, 药事管理委员会不定期对毒麻药品管理进行检查。(3) 、强化药事管理委员会职责，确保病人临床用药安全 医院药事会要认真履行职责，严格执行医疗机构药事管理暂行 条例，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医疗材料等 质
15、量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应 监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期 药品。4、满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发 生，营造和谐就诊环境医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主 动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好 的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定， 家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型 的医患关系。医院医疗质量自查报告4一、医疗质量管理我院狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行医。 医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理领导小组，定 期抽查处方、病历，及时反馈相关责任人，对全院医疗质量进行 监督。各种单病重质量控制达到市、区标准。二、医疗文书严格遵守病历书写基本规范中的各项要求，对于病人做 到客观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书。三、规章制度我院完善并实施一系列规章制度，完善各项管理制度，包括 十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突发公共事 件管理制度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证， 住院病人住院期间需提交两证复印件，认真查对，严防冒名顶替。 严格掌握入院标准，遵循门诊能治疗的，坚决不住院，严格按照 标准收治住院，不随意降低住院指针，不拖延住院日。我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复
