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1、船/岸安全和防污染检查表(内河船舶适用)船舶名称港口 泊位到达日期 到达时间1. 法律依据 根据上海港船舶污染防治办法(上海市人民政府2015 年第 28 号令)第十七条，由上海海事局制 定本检查表示范格式。2. 技术依据 本检查表适用于油类、散装化学品、液化气体三类货物作业的船舶/岸上安全和防污染确认。参考了SOLAS公约、MARPOL公约、国际散装运输危险化学品船舶构造和设备规则、国际散装运输液化气体船 舶构造和设备规则散装液体化工产品港口装卸技术要求(GB/T15626-1995)、油船油码头安全作业 规程(GB18434-2001)、液化气体船舶安全作业要求(GB18180-2010)
2、、国际油轮与油码头安全指南、国内航行海船法定检验技术规则、内河船舶法定检验技术规则等，同时考虑了船舶和岸上在作业过 程中的通用做法。3. 法律责任 船舶在码头进行安全作业的责任和义务由双方共同承担。在油类、散装化学品、液化气体货物装卸作业开始之前，负责的高级船员和码头代表应：(1) 就作业程序，包括最大装载或者卸载率达成书面协议。(2) 对于在货物装卸作业中出现的紧急情况下应采取的行动达成书面协议。(3) 在作业前对检查清单内的事项进行确认后，按照要求进行完整填写并签字，并在作业过程中保持 该事项的持续落实。船舶有下列情形之一的，将被视作“未按照要求填写安全和防污染检查表”，海事管理机构可按照
3、上 海港船舶污染防治办法第二十九条的规定进行行政处罚：(1) 对检查清单内的事项未经确认就勾选或签字，或存在弄虚作假的。(2) 对应当检查并填写的事项未填写的。(3) 作业过程中，检查清单内已勾选或签字的事项较长时间未得到持续落实的。(4) 对检査清单内代码为“A”的事项进行了勾选或签字，但船/岸双方未交流相关协议或程序的。4. 使用指南 以下指南旨在协助码头代表和负责的高级船员填写他们共同使用的船舶/岸上安全和防污染检查表。 本检查表一式二份，第一联码头，第二联船方。在船舶停靠期间，船长和其所有下属船员必须严格遵守这些要求。码头代表必须确保岸上人员同样严 格遵守这些要求。双方同意全力合作，以
4、实现安全高效的作业。检查清单内列明事项的责任在该文件中加以分配。勾选相应的选择框或者在选择框内签上中文姓氏或 姓名简写字母，并在检查清单末尾的最终声明处签字，则表示确认接受这些责任。一旦签字，则逐条列明 通过相互交换资料议定的安全作业最低标准。检查清单的一些声明指出某些情况下船舶负有唯一责任和义务；某些情况下码头负有唯一责任和义务 而其他情况下，则承担连带责任和义务。灰色方框一般用来表示这些声明可能不适用于某一方，但是如果 愿意的话，船舶或者码头可以选择勾选或者签字。责任和义务的指定并不表示另外一方无须进行检查以确保情况符合要求。这种指定旨在确保清楚地确 定，在船舶停靠码头期间，哪一方应负责确
5、保初始和后续情况符合要求。负责的高级船员应亲自检查船舶责任中涉及的所有需要考虑的事项。同样，码头代表应亲自检查所有 码头责任中所需要考虑的事项。在履行这些责任时，双方代表应确定双方安全作业的标准是可以完全接受 的。可以通过以下途径，达到这个目的：（1）确保胜任的人已经完整正确地填写了检查清单。（2）检查相应的记录。（3）对需要的地方进行共同检查。 在作业开始之前和作业过程中，为了保证相互安全，一个码头员工和一个负责的高级船员（视情况而 定），可以不时地对船舶进行检验，以确保船方有效地履行其在检查清单中确认的职责。类似的检查也应 在岸上进行。如果发现未能达到基本的安全要求，任何一方可以要求停止货
6、物装卸和压载作业，直到采取 了令人满意的整改措施。4.1 检查清单结构 此检查清单由两个部分组成，分别为国际航线及国内沿海船舶适用部分和内河船舶适用部分。 为保证作业安全，要求检查所有相关内容，并且认可单独或者共同承担相关的责任。如果任何一方都 不承担分配的责任，必须在备注栏中注明，而且应进行适当的考虑，评估作业是否能够进行。如果认为某个项目并不适用于船舶、码头或者计划进行的作业，在备注栏中应进行标注。4.2 填表说明：“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。在“代码”栏目里的A, P或R字母，分别表示如下的意义：A-（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备
7、注”栏中明确或者通过其 它一些双方可接受的方式来交流这些协议和程序。P（批准）在否定回答的情况下，未经主管机关允许，不可进行作业。R（重复检査）表示在双方在不超过4小时的间隔内须重复检査的项目。在所有各方都检查完毕并接受他们被分配的责任和义务以后，才可以在共同声明上签字。散装液体船舶一通用检査项目船舶码头编号备注1.在船岸之间有安全通道，并已做好应急逃生 准备。R2.船舶已被牢固地系缆停泊。R3.双方商定的船舶/岸上通信系统可以进行操 作。AR通信系统： 备用系统：4.应急钢丝缆绳已带好并处于正确位置。R5.船岸双方配备了消防设备能够立即使用，并 针对货物情况交换消防措施和程序。R6.船岸双方
8、货物或燃油软管、管道、管汇或装 卸臂经检验且状况良好，配备适当并适用于预 定的用途。7.货物装卸系统能够充分隔离和排干，确保在 管线连接之前安全拆除盲板法兰。&船岸集污容器进行了正确的管理，防污器材 已准备到位。R9.甲板上的排水孔被有效堵塞，临时移除时保 持监控。R10.船岸双方不用的货物或燃油软管接口已装 妥盲板并上紧螺丝。11.封闭作业要求已经得到落实，所有货舱、压 载舱和燃油舱舱盖都已关闭。R12.不使用的通海阀和舷外排出阀保持关闭并 明显系牢。13.作业期间，生活区、储藏室和机器处所外 部门窗保持关闭，内部保持正压，空调进气口 应防止货物蒸汽进入。R14.船舶防火控制图位于外部。位置
9、：15.船舶可以随时依靠自航移位。PR16.船岸双方有足够的监护人员，并足以应对 紧急状况。R17.货物装卸所需要的货物安全技术说明书 （MSDS）已经进行了交换。18.如安装了独立的高位报警系统，是否使用 正常，并已经过了测试。R19.作业中允许的气象条件（最大风速、浪高、 潮差、雷电、浓雾等）已经达成一致。A20.如载运易燃/有毒货品的船舶，固定和便携 式可燃气体探测仪/有毒气体探测仪已被校准 并且能够正常工作。R21.船舶和岸上将使用的紧急信号和停机程序 已被双方认可。A22.船/岸管路连接有符合要求的绝缘（接地） 措施。AR23.岸上管线安装有止回阀或者避免“倒灌”PR的程序已经经过了
10、检查确认。24.船上厨房设备和其他烹饪器具的使用要求 得到切实执行。R25.吸烟室有标识，并且吸烟的要求得到遵守。AR吸烟室位置：26.明火规定得到遵守。AR27.船舶/岸上电话、手机等通讯工具的要求得 到遵守。AR28.手电筒（闪光信号灯）是属于认可的防爆 型。29.固定或便携式高频/超高频（VHF/UHF）无 线电收发机和自动识别系统设备是被认可的类 型，且设定在正确的发射功率模式上。30.船舶主要无线电发射天线已经接地，雷达 已经关闭。31.在危险区域内的移动式电气设备同电源断 开。32.米取了措施确保在泵房内有充足的通风。R33.如果需要从岸方接受氮气用于货舱惰化， 驱气或吹扫管线，就
11、相关程序已达成协议。AP34.货物系统各种仪表和警报装置被正确地设 定并处于良好工作状态。散装液体F化学品船增项检查项目船舶码头编号备注1.已经提供了生产商出具的抑制剂证书（如适 用）。P2充分的防护服装和设备（包括自给式呼吸器 具）已经准备就绪，能够立刻使用，并且适合 所装卸的货物。存放位置：散装液化气体船一增项检査项目船舶码头编号备注1.已经提供了生产商出具的抑制剂证书（如适 用）。P2.充分的防护服装和设备（包括自给式呼吸器 具）已经准备就绪，能够立刻使用，并且适合 所装卸的货物。存放位置：3.水雾喷射系统准备就绪，可以随时使用。4.货舱和隔离舱已按要求充入惰气或干燥空 气。5.作业需要
12、的货泵和压缩机工作状态良好，并 且船舶和岸上已经就最大工作压力进行了确 认。A最大压力：6.再液化或者蒸汽控制设备工作状态良好。7.货物气体探测仪已经被正确设定、校准并且 工作状态良好。&紧急停机系统已经经过了测试并工作状态 良好。9.压缩机房通风良好；电机房保持适当正压并 且报警系统正常工作。10.货舱压力释放阀设定正确，实际设定值应 清楚标示（在备注中记录设定值）。设定值：声明 我们，下述签字的人，已经根据说明，检查了以上适用项目，并且我们认为所作出选择的项目是据我 们目前所知而作出的正确选择。我们也作出了安排，以便进行必要的重复检查，并同意在检查清单上那些编号为R的项目应以不超过 4小时的间隔进行再次检查。如果我们获知任何项目的情况有所改变，我们将立即通知另一方。船舶岸上姓名姓名级别职位签字签字日期日期时间时间重复检查记录：日期：时间：船方确认：岸方确认：重复检查记录：日期：时间：船方确认：岸方确认：重复检查记录：日期：时间：船方确认：岸方确认：
