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1、二级综合医院评审标准实施细则员工应知晓的内容各科室：根据二级综合医院评审标准实施细则的要求，结合我院的实际情况，现将员工应知晓的内容单独整理出来，请全院职工按照条款的要求对所在岗位涉及的法律法规、操作常规及流程、预案及流程、制度、职责等内容进行学习并熟记，职能科室主任、科主任、护士长应带头学习并熟记，以便应对专家的提问。各科室主 任（含职能科室）平时要对所涉及的内容对每个人进行检查，检查结果填表进入相应条款的资料袋（熟悉级 别至少应达到80%以上，了解级别控制在20%，不熟悉级别为0。不合格者要补查，直至合格为止。或者按 相应条款的比例要求填写表格）。项目序号条款内容共129处（C、B、A）项
2、内容1 4. 2 1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系 统，负责医院应急管理工作。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1 4. 3. 2编制各类应急预案。（重点）编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职 责及流程。1 4. 4. 2医院有停电事件的应急对策。员工都应知晓停电时的对策程序。1 6. 4. 1依法取得相关资质，并按药物临床试验管理 规范（GCP）要求开展临床试验。第一章4条对研究人员的资质及批准程序有明确规定，要求知晓并做到。2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高 快速反应能力。工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各 种
3、突发事件报告和处理流程。2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制 度及流程，危重患者应先抢救并及时办理入 院手续。相关人员均知晓，并能履职。2.4.3.1在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部 门组织下，医院应建立及实施双向转诊制 度。.相关人员知晓其制度及流程。2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者 病历及相关信息，为患者提供连续医疗服 务。相关医务人员熟悉并遵循上述制度及流程。2.5.1.1有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，.相关人员熟悉并遵循上述制度。严格收费服务管理，方便患者就医。2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、 医疗措施和医疗风险等
4、具有知情选择的权 利。医院有相关制度保证医务人贝履行告知 义务。（）医务人员熟知并尊重患者的合法权益。2.6.2.1向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗 方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说 明内容应有记录。相关人员熟悉并遵循上述要求。2.7.1.2妥善处理医疗纠纷.相关人员熟悉流程并履行相应职责。2.8.6.1落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医 患关系、优化医疗执业环境有成效。第二章9条相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓 率 290%。3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至 少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者 身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）.相关
5、人员熟悉上述制度和流程并履行相应职 责。3. 2. 3. 1有危急值报告制度及处置流程。相关人员知晓上述制度及流程，并正确执行。3. 5. 1. 1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药 品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品 等特殊管理药品的使用及管理规章制度。相关员工知晓管理要求，并遵循。3. 5. 1. 2有咼浓度电解质、听似、看似等易混淆的药 品贮存及识别要求。相关员工知晓管理要求、具备识别技能。3. 6. 2. 1严格执行“危急值”报告制度及流程。（ 重点）医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。3. 7 1. 1对患者进行风险评估，主动向高危患者
6、告知 跌倒、坠床风险，米取有效措施防止意外事 件的发生。相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报 告程序。3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度及 工作流程。（）第三章7条.医护人员对不良事件报告制度的知晓率295%。4. 2. 1. 2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准及 措施。相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施， 并落实。4.2.4.2落实患者安全目标。（详见第三章相关条款）组织“患者安全目标”相关制度的员工培训及考 核。员工对患者安全目标的知晓率290%。4. 3. 1. 1依据法律法规开展医疗技术服务，及功能任 务相适应。管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。4.
7、 3. 3. 1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害 处置预案，并组织实施。管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。4. 3. 4. 1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制 度及审批程序，充分尊重患者的知情权和选 择权。相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项 目管理制度及审批程序的管理要求。4. 3. 5. 1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权 制度。（重点）相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。4. 5. 6. 4对各临床科室出院患者平均住院日有明确 的要求。相关管理人员及医师均知晓缩短平均住院日的 要求，并落实各项措施。4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度及规范 性文件手
8、术医师知晓率100%4.6.1.2有定期手术医师能力评价及再授权的机制.手术医师知晓率100%4. 6. 4. 1有重大手术报告审批制度。相关人员知晓上述制度及流程。4. 6. 4. 2有急诊手术管理措施 保障急诊手术及时及 安全。相关人员知晓上述制度和流程。4. 6. 5. 1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。相关人员知晓并执行上述制度及规范。4. 6. 6. 1按照病历书写基本规范完成手术记录及 术后首次病程记录。相关人员知晓上述规定。4. 6. 6. 2手术离体组织必须做病理学检査明确术后 诊断，并记录。相关人员知晓上述制度及流程。4. 6. 7 1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划
9、。相关人员知晓上述制度及流程。4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理并有明确 的制度麻醉医师知晓率100%4. 7 1. 2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权 制度。麻醉医师均能知晓。4. 7. 1. 4手术麻醉人员配置合理。有明确的岗位职责,相关人员知晓本岗位的履职 要求。4.7.4.2有麻醉过程中的意外及并发症处理规范麻醉医师对规范和流程的知晓率100%4. 7. 7. 1建立麻醉科及输血科的有效沟通，严格掌握 术中输血适应症，合理、安全输血。相关人员知晓术中用血的制度及流程。4. 7. 8. 2开展质量及安全管理培训。相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、 岗位职责、诊疗规范、
10、技术操作常规并严格遵循。4. 9. 1. 1健全传染病防治及医院感染管理组织架构， 完善管理制度并组织实施。传染病防治及医院感染管理部门管理人员和感 染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位 职责。4. 9. 3. 2按照医疗废物管理条例要求，规范处理 医疗废物。对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员 知晓相关规定并能严格遵照执行。4. 9. 4. 1有专门部门或专职人员负责传染病疫情报 告及管理工作，突发公共卫生事件及传染病 疫情监测信息报告规范，实行网络直报。有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关 制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。4. 10. 2. 1有中医科的工作制度、岗
11、位职责及体现中医 特色的诊疗规范。相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规 范。4. 10. 2. 3开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护 理服务。相关人员知晓本岗位的履职要求。4. 10. 3. 1根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房及中药煎药室。相关人员知晓本岗位的履职要求。4. 10. 4. 1科主任、护士长及具备资质的人员组成的质 量管理小组，根据中医特色，应用质量管理 工具开展质量管理及持续改进活动。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4. 14. 8. 2对药剂科有明确的质量及安全控制指标，科 室能开展定期评价活动，解读评价结果，持 续改进药事管理工作。相关人员知晓本科/室
12、/组的质量及安全控制指 标要求。4. 15. 1. 3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法相关人员知晓履职要求。规及卫生行政部门标准的要求。4. 15. 2. 1有实验室安全管理制度和流程。开展安全制度及流程管理培训，相关人员知晓本 岗位的履职要求。4. 15. 2. 5实验室制订各种传染病职业暴露后的应急 措施，并详细记录处理过程。相关人员知晓职业暴露的应急措施及处置流程。4.15.2.6实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保 留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的 有效性.相关人员掌握消毒办法及消毒用品的使用4.15.2.9实验室建立化学危险品的管理制度相关人员对制度和预案的知晓率295
13、%4. 15. 6. 1由科主任及具备资质的质量控制人员组成 质量及安全管理小组，制定质量及安全管理 计划和质量控制指标，开展质量管理工作。相关人员知晓本岗位的履职要求。4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材， 相关人员具备紧急抢救能力，有及临床科室 紧急呼救及支援的机制及流程科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程4.17.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落 实岗位职责，开展质量控制员工知晓各项规章制度和本人岗位职责4.17.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责4.18.1.1依据输血官理的法律、法规和临床
14、输血技术 规范制定输血管理文件输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率295%，并严格履职4. 18. 3. 1严格掌握输血适应证，用血合理医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理4.18.4.3医院有紧急用血预案，并能得到落实相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求4. 18. 5. 5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、 规范。（重点）相关人员知晓本岗位的履职要求。4. 18. 7. 1准备输血的患者必须检杳血型及感染筛杳医务人员熟悉并执行该规定4. 18. 7. 2由医师向患者、家属或授权委托人充分说明 使用血及血制品的必要性，使用的风险和利 弊及可选择的其他办法。医务人员熟悉并执行该规定4.19.1.1依据医院感染管理办法建立医院感染管 理组织，负责医院感染管理工作。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。4.19.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防及控 制贯彻于所有医疗服务中全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相 关制度及要求，并执行4.19.2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训 教材，实施全员培训相关人员掌握相关知识及技能4.19.3.3有医院感染暴发报告流程及处置预案相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%4.19.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管医务人员手卫生知识知晓率100%。4.19.6.1有
