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1、登革熱病媒蚊孳生源自我檢查表檢查日期：年月日檢查地點：縣(市)鄉鎮市(區)村(里)路(街)段巷號一您的住家屋外或周圍環境是否有下列容器：1.空瓶、空罐有2.陶甕、水缸有3.杯子、碟子、盤子、碗有4.鍋、壺有5.保麗龍製品或塑膠製品、免洗餐具有6.桶子 (木桶、鐵桶、塑膠桶等 )有7.椰子殼有8.廢輪胎、廢安全帽有9.屋簷旁排水管、帆布、遮雨棚有10.廢棄冰箱、洗衣機、馬桶或水族箱有11.不使用或未加蓋的水塔（蓄水塔）有12.未使用中的冷氣、冷卻水塔、冷飲櫃有13.大型儲水桶有無加蓋或蓋細紗網有14. 寵物水盤、雞、鴨、家禽、鳥籠或鴿有舍內飲水槽、馬槽水15.積水地下室有16.地下室內的集水井有
2、17.自來水表或瓦斯表有18.門外信箱有19.燒金紙的桶子有20.雨鞋、雨衣有21. 天然積水容器（竹籬笆竹節頂端、竹有筒、樹幹上的樹洞、大型樹葉）22.旗座水泥樁上及其他可積水之水管有23. 假山造型水池（凹槽處）、冷氣機滴有水無是無是無 這些是否已清除( 若是無 未清除請馬上動手清是無 除)。是無是無請移除或以土填滿並是無是種小花等植物。無裡面是否阻塞積水？是（若有請立即疏通）無 是否有開口？內部是是無 否有積水？是否倒置是無 或密封保持乾燥？是儲水容器請記得加蓋無 或蓋細紗網，不用時是倒置。無是否一週換水一次並是刷洗乾淨？無 積水是否已清除？是無 是否有孑孓孳生？是無內部是否漏水或積是無
3、是水？是否倒置保持乾無是燥？無是無是否以土填滿並種小是花等植物？無把水倒掉，若暫不使是用則封住開口。無 是否有孑孓孳生？是否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否24.水溝是否積水有孑孓孳生25.其他 (任何容器或雜物)二您的住宅內是否有下列容器？26. 花盤、花瓶、插水生植物容器（如：萬年青、黃金葛等）27.澆花灑水桶、花盆盆栽底盤28.貯水容器 (水缸、水泥槽、水桶、陶甕等或盛裝寵物飲水容器 )29.冰箱底盤、烘碗機底盤、開飲機底盤、泡茶用水盤30.其他總計有 無 裡面是否阻塞？（若有阻塞請立即疏通）有無有 無是否一週換水一次，並洗刷乾淨？有 無是否洗刷乾淨？不用時是否倒置？一週換水一次，並洗有 無 刷乾淨？貯水容器是否有加蓋密封？是否一週換水一次，有 無並洗刷乾淨？有 無是否是否是否是否是否註 1：本表在學校、社區實施宣導或追蹤執行情形時使用(內容可依實施種類之實際情況調整)。2：發現大型髒亂點/孳生源請以電話通知當地環保局/衛生局。
