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1、冠心病外科手术的麻醉中国医学科学院阜外心血管病医院?李立环冠状动脉旁路移植术（CABG）诞生于1962年。国内1972年开始冠心病外科治疗，首例病例为左室室壁瘤切除 术，1974年开始CABG。虽然冠心外科的历史尚不到40年，但发展迅速，目前美国每年CABG的例数可达30万例以上。 国内近年来CABG发展较快，虽然目前每年手术例数仅为美国CABG手术例数的，但由于我国人口基数大，随着国民经济 和医疗卫生事业的发展，将来的手术例数必会大大增加。一、冠心病病人术前病情特点 冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉管腔狭窄或完全堵塞是导致心肌缺血的最基本病变。心肌缺血导致心肌储备力降 低，一旦心脏负荷加重，心肌
2、耗氧量增加超过固定狭窄病变的冠脉储备能力，就会产生心绞痛，严重者发生心肌梗塞。另外， 冠脉缩舒功能障碍的动力性狭窄（冠脉痉挛）在心肌缺血的发展过程中也起重要作用。（一）心绞痛与术前药物治疗 心绞痛的分型较多，以劳力或其它可引起心肌耗氧量增加所诱发的心绞痛可分为稳定劳力、初发劳力及恶化劳力性心绞痛，药物治疗以P阻滞药为主。对稳定劳力性心绞痛，临床往往以P阻滞药与血管扩张药联合治疗。对于初发劳力性 心绞痛，由于病程短，临床表现差异大，有些为梗塞前心绞痛，常采用硝酸酯类、钙拮抗药、P阻滞药、抗血小板药等多种 药物联合治疗。对恶化劳力性心绞痛，常并用硝酸酯类及钙拮抗药以预防冠脉收缩，疼痛发作频繁时，常
3、持续静滴硝酸甘油。 心绞痛发作与心肌耗氧量增加无关的自发性心绞痛可单独发生或与劳力性心绞痛并存，治疗药物以钙拮抗药为主。对变异性 心绞痛，常口服硝酸甘油或心痛定来迅速缓解疼痛，以钙拮抗药地尔硫卓预防心绞痛发作。对劳力与自发性心绞痛并存的混 合性心绞痛，冠脉储备力低，不能耐受日常活动负荷者，临床着重选用P阻滞药，为预防冠脉收缩常并用钙拮抗药或硝酸酯 类。对冠脉储备力尚好，能耐受一般活动的常着重选用钙拮抗药和硝酸酯类以预防冠脉血流减少所引起的发作，必要时加用P 阻滞药。（二）心脏功能 冠心病人可因心肌长期反复缺血缺氧，引起心肌变性和纤维化，导致心室扩张及心功能不全。如病人需服洋地黄制剂或其它强心利
4、尿治疗者，则表明心脏功能已受损。心绞痛发作时有呼吸困难或有突发性夜间呼吸困难，则可能说明有一 过性左心衰竭。恶化劳力性心绞痛和卧位性心绞痛的病人，常有心功能不全。有心肌梗塞病史者，常有慢性心力衰竭。听诊 如有第三心音，左室压力可能增高，如有第四心音，则左室顺应性下降。心前区搏动较强或搏动靠外提示心脏扩大。但应注 意，依据病人的主观感觉进行心脏功能评估和心绞痛分级，可因个体的耐受性及主观感觉的不同而有明显差异。对严重心功 能不全的病人经过强心、利尿及扩血管治疗后，肺循环和体循环瘀血现象可以基本消失，病人的活动能力也可得到改善，但 心肌受损程度仍然较重，不能与心脏功能分级平行，故临床心功能分级欠可
5、靠性、客观性。心绞痛病人经抗心绞痛治疗后， 心绞痛症状可大有改善，但冠状动脉堵塞的程度并无好转，因此对麻醉前评估心脏的实用性有限，必须结合客观检查进行综 合判断。虽然心脏功能状态及心绞痛分级可评估病人的心脏能够允许病人干什么，但与心脏结构性损害的程度并无明显相关， 也不是治疗或预后的主要依据。（三）心电图和 X 线胸片 冠心病病人的普通心电图检查可有心律失常或心肌缺血，但有部分病例的心电图是正常的，运动试验可有缺血阳性表现。冠心病病人的心律失常往往是由心肌缺血引起，麻醉中如心肌缺血加重常使之恶化。如术前病人有频发的室性期外 收缩或短阵室性心动过速，麻醉或操作稍有不当则易于发生室颤，故风险极大。
6、术前有房性期外收缩的病例术后易于发生心 房纤颤，而术前心房纤颤的病例由于心房收缩功能的丧失使心排血量进一步下降，麻醉中易于发生低血压。在X线胸片上， 冠心病人如有心脏扩大，70%以上的病例EFV40%。如主动脉有扭曲及钙化现象，手术并发症（如脑及其它重要脏器栓塞） 的危险性亦将增加。（四）超声心动图 超声诊断技术在冠心病临床中的应用已从评价冠心病的结构与功能发展到评价心肌灌注和侧支循环及冠脉内成像，从静息检查扩展到负荷超声，并在围术期广泛应用。超声心动图可清晰地观察到冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运 动异常（segmentalwallmotionabnormality,SWMA），心室的舒张
7、和收缩顺应性变化，测定射血分数（EF值），并可诊断左 室附壁血栓。负荷超声心动图可监测冠心病人在负荷状态下冠状动脉的储备能力，即由逐渐增加心脏的负荷量，诱导心肌缺 血来出现节段性室壁运动异常，并可准确鉴别SWMA是否具有存活性。心肌存活性的判断对缺血性心脏病的治疗决策具重要 意义。心肌超声造影（myocardialcontrastechoMCE）、多普勒组织成像（dopplertissueimagingDTI）均可识别心肌的存活 性。（五）放射性核素成影术 放射性核素成影术可协助了解冠心病人术前的心肌血流储备功能，心肌缺血的部位及范围，鉴别心肌细胞是处于缺血还是坏死，这对于决定移植血管的部位、
8、坏死心肌切除的范围（如室壁瘤切除）均有参考价值。研究表明：处于严重缺 血状态的心肌细胞，可能暂时丧失功能，处于冬眠状态，临床上表现为室壁运动障碍，容易误诊为心肌梗塞或室壁瘤形成。 对这部分心肌，如能进行冠脉旁路移植术，血运重建后，心肌功能可全部或部分恢复。反之，如心肌细胞确已坏死，局部瘢 痕组织形成，临床上也表现为局部室壁运动低下，则心肌血运重建的效果难以满意。研究资料表明，术前心肌灌注显象提示 心肌缺血者，术后血流灌注恢复正常的节段为73%，如为不可逆性放射性缺损，术后心肌灌注改善者仅21%。鉴别心肌细胞死亡与缺血的最好方法为18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）与13N联合心肌显象。18F-
9、FDG主要反映 心肌组织的糖代谢，而13N主要显示心肌的灌注。心肌组织严重缺血并未死亡时，13N心肌血流灌注显象不正常，而18F-FDG 心肌显象则显示原灌注缺血区有放射性充填，表明心肌细胞通过无氧代谢可摄取葡萄糖。反之，如心肌细胞已死亡，13N心 肌显象与18F-FDG显象均为放射性缺损。（六）心导管检查及冠状动脉造影通过左心心导管检查可了解左心工作情况，左室造影可获得左室EF （LVEF）值。正常左室的EF值应大于55%, 发生过心肌梗塞而无心衰症状的病人的EF常大于40%。如EFV30%，大多数病人有明显的心衰症状。合并有左室室壁瘤的 病人，因其心室的矛盾运动，EF值往往较低，手术切除室
10、壁瘤后，多数病人的EF值可有较大改善。如合并有心脏瓣膜病变， 则所测得的EF值常不准确，例如二尖瓣返流时EF值常显示过高。心导管检查、核素造影和超声心动图均可测定EF值，但超声心动图测定左室整体EF的准确性欠满意。核素心 脏血池造影是依据示踪剂在心腔内的浓度与时间的变化，因而不受心腔几何形态学的影响，故结果比较准确。应用左心导管 进行左室造影测定的LVEF最为准确。由于EF主要是反映心肌的收缩力，因此它受前负荷、后负荷、酸碱度和药物的影响， 要正确评估EF值，需要结合病人的临床情况。应用左心导管测定的左室舒张末压（LVEDP）对评价左室功能具重要意义，如LVEDP12mmHg，提示左室舒 张功
11、能受损。但LVEDP受卧床休息、液体入量、应激状况及药物治疗等因素的影响，应注意其干扰因素。_VEDP升高的 程度并不一定与左室功能不全的程度相吻合，应结合心功能检查的其它客观资料及临床症状综合判断。如LVEDP较高而每 搏量（SV）较低，常表明左室功能很差。冠心病由于局部心肌缺血或心肌梗塞造成的心肌坏死，可导致局部心室壁运动障碍。局部室壁运动的核素定量分 析，既可得出节段的EF值，也可了解异常室壁运动的范围及程度。另测定右室EF （RVEF）值，也可了解右心功能。约有 50%的急性下壁心肌梗塞的病人，RVEF降低。冠状动脉造影可确定病变的具体部位及严重程度。血管直径减少50%相当于截面积减少
12、75%，而直径减少 75% 则截面积减少相当于94%。冠状动脉堵塞的范围越广，对氧供、耗失衡的耐受性就越差。左冠状动脉主干病变使左室大部分 心肌处于危险状态，这类病人对心肌缺血的耐受性很差，麻醉必须谨慎地处理好氧供、耗之间的平衡。左冠状动脉主干严重 狭窄、右冠状动脉近端完全堵塞或等同左冠状动脉主干病变（前降支和回旋支的近心端重度堵塞）加右冠状动脉近端完全堵 塞的病人，风险更大。（七）其它血管疾病冠心病常伴有周围动脉病变。具报道，约有的冠心病病人有颈动脉狭窄，此类病人体外循环（CPB）后易有神经 系统损害。原则上，该类病人在CABG前应先作颈动脉内膜剥脱术。对不稳定性心绞痛病人及冠状动脉堵塞严重
13、者，则应同期 手术，但顺序上仍应先作颈动脉内膜剥脱术。对合并陈旧性脑血管意外的病人，术中应特别注意脑保护。对病变严重、左室功能差的病人，应注意是否合并有腹主动脉或髂动脉病变，因此类病人常需通过上述途径放置主 动脉内球囊反搏导管。腹部有杂音的病人应考虑是否有肾血管病变，如肾血管病变严重，则应先行肾血管扩展或肾血管重建术， 并且术中注意肾保护。（八）术前危险因素 冠心病病人的年龄较大，病情多较复杂，一般认为，下列因素为冠心病病人手术麻醉的危险因素：1、年龄70岁。2、女性：冠状动脉细小使吻合困难、畅通率低及小体重为女性CABG风险大的主要原因。在5694例男性和1331 例女性的比较中可见：手术死
14、亡率男2，女4；低心排血量综合征男7，女15；术后心肌梗塞男3，女6。3、肥胖。4、不稳定性心绞痛。不稳定性心绞痛病人早晨的缺血阈值较低，冠脉扩展的能力下降，易发生冠状动脉痉挛，导 致急性心肌梗塞。特别在术前无0阻滞药或钙通道阻滞药治疗，基础ST段下移者更为危险。5、充血性心力衰竭。术前有充血性心力衰竭者，围术期易发生心肌梗塞及泵衰竭。6、EF18mmHg。8、左室室壁瘤。该类病人术前心功能一般较差，往往以较高的交感张力来维持心排血量，麻醉中血流动力学变化 大。如室壁瘤范围大，切除后左室腔过小，易发生严重低心排。9、冠状动脉左主干狭窄90%。10、PTCA失败后急症手术或心肌梗塞后7天内手术。
15、11、合并高血压和/或糖尿病。高血压病人早晨血压有一高峰，此时易发生心肌梗塞，麻醉中血压的波动也大。高血 压常伴有左心室肥厚及充血性心力衰竭，心肌的顺应性差，舒张功能不全，心率增快时心排血量下降明显。此类病人血容量减 少，麻醉使交感张力降低时血压可明显下降，另对应激反应及血管加压药十分敏感，血流动力学不易维持稳定，极易发生心肌 缺血。糖尿病病人冠状动脉病变常呈弥漫性，心肌血运重建的效果往往不好。此类病人的自律神经张力不同于正常人，术中血 压波动大，难以控制。应激反应、儿茶酚胺药物、低温等均降低胰岛素药效，血糖不易控制。另术后肾衰、感染的发生率也高。12、合并肾功能不全。肾衰依赖血液透析者，术后
16、住院死亡率约为10%，并发症发生率约为71%。血清BUN水平 具重要意义，术前BUN高于30mg/dl的病人，手术死亡率明显增加。即使肌酐降低后，BUN仍是影响死亡率的重要因素。13、合并肺疾患。肺部疾患是引起术后呼吸并发症的重要因素。术前用力呼气速度FEV1V1.25L/S,术后死亡率明 显增加。长期吸烟者血中一氧化碳血红蛋白含量高，直接影响血红蛋白的氧合，故术前必须禁烟8 周以上。慢性梗阻性肺疾病 病人 CABG 术后中、远期预后不好的主要原因是心律失常。14、合并瓣膜疾患。如合并二尖瓣病变，肺动脉收缩压8KPa （60mmHg），合并主动脉瓣病变，跨瓣压差16KPa （120mmHg）的病人，围术期死亡率明显增加。15、再次手术。1989年Parsonnet等把上述危险因素以分值表示，各危险因素的分值见表1。80 年代，
